同濟醫院巨額騙保案背後：“大三甲”的醫保監管之困

騙保、同濟醫院、涉案金額近一億……

這是國家醫保局首次單獨公布對一家醫院的飛行檢查結果，業界嘩然——頂級三甲、頂格處罰、數額龐大、性質惡劣。

根據國家醫保局通報，同濟醫院2017年至2020年騙取醫保基金2334萬餘元，“串換、虛記骨科高值醫用耗材”。

此外，2021年涉嫌違規使用的醫保基金9107萬餘元，仍在核實進行中。

而案件主角，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，成立于1900年，是處于中國金字塔尖的三甲醫院，在複旦大學醫院管理研究所釋出的2020年度《中國醫院綜合排行榜》中排名全國第六。

公告顯示，該院自查并主動退回金額1915萬元，檢查後發現騙取金額為418萬元。前者處2倍罰款——近4000萬，後者處5倍罰款——超2000萬。

此外還責令該院暫停骨科8個月涉及醫保基金使用的醫藥服務。

這觸及了2021年頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》中騙保罰款的頂格數額：處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。

一位知情人士告訴八點健聞，本次檢查過程一波三折，在查處力度、如何曝光等問題上，有過拉鋸過程。

曝光案件的首先是武漢醫保局。4月18日，武漢醫保局官網公布了案件涉及科室、時間跨度、違規金額與懲處措施等基本資訊。檢查主體是“武漢市醫保局”，性質為“違規使用醫保基金”。

4月20日，國家醫保局再度公布此案相關資訊，内容更為詳細，直接将案件定性為“騙取醫保基金”，且檢查主體是“國家醫保局，聯合國家衛生健康委、市場監管總局”，“指導湖北省醫保局、武漢市醫保局對有關問題進行核實處理”。并首次透露尚有近4倍于已确認數額的違規使用基金待查處。

一位了解武漢醫療系統的醫生則告訴八點健聞，本輪檢查從2月初就已開始，國家飛檢隊伍人數達到數十人以上，而且有從其他地方醫保局抽調人員。

“一些地方發現問題不敢深挖嚴查，不敢從重從快處理。甚至國家飛檢組查出的問題，不僅不乘勝追擊，反過來還幫忙捂蓋子，幫忙說情打招呼，也不敢曝光案件，擔心給當地黨委政府抹黑。”4月22日，國家醫保局主管期刊《中國醫療保險》發表社評《“同濟醫院事件”帶給我們的3點啟示》寫道。

“不僅扭曲了基金監管者的角色定位，沒有做到守土有責，更重要的是使基金監管的威力大打折扣。”《中國醫療保險》社評接着提到，“再次說明了打擊欺詐騙保行為、守衛基金安全工作的長期性、艱巨性和複雜性。”

武漢同濟醫院為國家衛健委委屬委管，是中國幾十家“國家級”醫院之一，對其展開調查的壓力可想而知。

更何況，對植入體内的耗材進行串換，本就難以發現。加上對權威醫院、醫生的高度信任，耗材“對版”與否基本不會引起患者懷疑。

而這一次，有利益鍊條上的耗材廠商提供确鑿證據并舉報，是完成案件查處的關鍵。

“串換耗材，以次充好，簡單粗暴。”有業内人士評價，“故意性強，典型的騙保。”張強醫生集團創始人張強也認為，串換耗材的騙保方式查處較為困難，希望該案為個案。如果類似的騙保模式複制到其他更多醫院，醫保查處的成本将會很大。

“同濟是我們的标杆，這次查處給了所有武漢的醫院一個警示。”上述武漢醫療系統醫生對八點健聞表示。

“沒想到會這麼曝光，都很震驚。”一位知情人士直言。

目前，通報尚未公布對具體人員的檢查和處罰資訊。據上遊新聞，調查期間，該院骨科相關負責人已被司法機關帶走。另有多個信源告訴八點健聞，同濟醫院一位已退休的副院長在多日前已被帶走。

據悉，舉報人曾向中紀委舉報，按照慣例，公安部門、中紀委還會有相關通報。

貓鼠遊戲：行政保護與醫學壁壘

打擊欺詐騙保，這項自2018年國家醫保局誕生便頻出重拳的運動治理，在2021年這份成績單為追回醫保基金234億元，查處半數以上醫藥機構存在違規行為。

四年前的十字路口，全民醫保面臨的是破碎的管理機構、高企的醫療費用和基金穿底的風險。2018年106個統籌區的職工醫保和183個統籌區的居民醫保出現當期收不抵支，缺口金額分别為83.4億和154億元——相當于2021年追回醫保基金總金額。

于是，以基金監管、帶量采購、醫保目錄談判、支付方式改革為抓手的醫保控費勢在必行，而此前碎片式的管理職權收歸于大醫療保障局，以期形成強大的制約力和議價能力。

供求決定議價，盡管醫療保障局是手握萬億資金的超級支付方，但在中國的醫療服務體系中，公立醫院，乃至三甲醫院仍長期作為一個強勢壟斷的供方存在，他們往往壟斷着地區性優質的醫療資源與患者群體，一旦停止醫保結算，很容易造成當地的民生問題。

再加上三甲的名号就天然帶有“虹吸”周邊患者的威力，異地就醫、各省單獨結算，導緻醫院對各方醫保局依賴性都較弱，權力嚴重倒挂。

實際上，同濟醫院接入武漢市醫保的時間非常晚，據長江商報、長江日報的報道，2013年同濟醫院宣布，心髒大血管外科成為該院首個進武漢市醫保定點的科室，而同濟全院全部接入武漢市醫保的時間則為2021年。

除此之外，頂級三甲醫院所具有的行政保護能力也令監管者望而生畏。中國政法大學民商經濟法學院教授婁宇介紹，所謂行政保護能力是指公立醫院找當地衛生部門、政府部門給醫保部門施壓，以查處欺詐騙保會影響醫療行為、損害醫院形象為借口，阻礙檢查。

“官大一級壓死人”，在醫保部門的日常巡檢中，監管科的科長遭遇公立醫院的處級院長，其阻力可想而知。更不要提漩渦中的武漢同濟醫院，其省屬和部屬的雙重身份。

在2019年醫保部門的一次飛行檢查中，一個中部省市的三甲醫院曾經直接關電腦拒絕飛行檢查，最後還是被查出醫保資金的違規使用，罰款超1億。

同時，各地成立不久的醫保部門，其監管對象不止于公立醫院，而在魚龍混雜的醫藥各方，人手往往是最先掣肘的。

以西部地區自貢市為例，醫保經辦機構、行政機構在職人員158人，對應定點醫藥機構1300多家，參保人員278.79萬人，平均1名從業人員要服務一萬七千餘名參保人員，極易出現監管盲區。

一東部省份醫保局稽核人員介紹，部門新設三年，人員力量相對薄弱，臨床專業化人員欠缺。他總結了每年巡檢的規律，三甲醫院查兩周，二級醫院查一周，社群衛生中心清算時間隻有一兩天。“由于人手有限，不可能天天蹲在三甲醫院，再長就是幹預醫療行為了”。

醫學鴻溝則是公立醫院另一條強大的護城河。

盡管現有檢查隊伍已盡量做到人員專業、多元，但多位受訪對象仍表示，現階段醫保合規類稽查尚有法可依，但涉及到依據醫學類經驗查出的問題，由于缺乏明确法律依據，醫院可能拒認。

一位商保從業人員将這視為臨床醫學與保險醫學的分歧所在。前者關注最佳療效，後者更為關注最佳成本效益。

以提供最佳療效為名，有人無意識違規，有人則在過界的邊緣反複試探，尋找管理漏洞，并随着打擊欺詐騙保運動的深入，而不斷動态變化。

為患者提供服務的兩方——醫保和醫院，經由不同的路徑選擇，終成“貓鼠遊戲”。

怎樣監管大三甲？

面對強勢大三甲，國家醫保局發起的飛行檢查，是類似“尚方寶劍”的存在。

所謂飛檢多以全國各大醫院、定點醫藥機構為抽查對象，不預先告知而進入現場，這場曠日持久的“擠水分”運動，由民營醫院、高費用人群、異地就醫人群等“軟柿子”擴充至“硬骨頭”——當地的大型公立醫院。

第一個受敲打的大三甲是湘雅二醫院。2019年12月，湖南省醫療保障局披露，該院存在虛記多記手術縫線等耗材費用、過度檢查、過度醫療等嚴重違規使用醫保基金行為，追回違規醫保基金并處罰金共計3359.26萬元。

同年，一組國家醫保局的飛檢資料顯示，39組次，曆時33天，查實欺詐騙保金額2.6億元，平均每次600多萬。其威力不容小觑。緊随其後的是衛健委的介入，在對其中27家進行督導檢查後，衛健委方面表示，27家醫院雖有醫保基金使用不規範行為，但不存在嚴重違法的“騙保”行為。

“違規使用醫保基金”還是“騙保”？多位業内人士均表示，這其中很多彈性解釋和選擇性執法的空間。

2021年5月正式實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》，是醫保基金監管領域唯一的行政條例。其38條與40條分别規定了兩者類行為的處理，前者處損失金額1倍以上2倍以下的罰款，後者處2倍以上5倍以下的罰款。震懾力度，孰輕孰重，不言自明。

沒人能從金額或是違規手段來進行準确釋義。一位醫保專家指出，是否具有故意性是其中的影響因素，而前述商保人士也表示，在“抓典型”的案例中一般會采取頂格處罰。同濟醫院無疑是被選中的“典型”。

受到這樣頂格處罰的還有2021年鄭州六院骨科“套标”，金額為174萬元。

但海南省中醫院、鄭州人民醫院、遵義市第一人民醫院分别以1569萬元、938萬元、1558萬元高金額涉案，則未被定性為“騙保”且隻追回了涉案基金。

還有一些重大金額案件未被詳細披露，2021年7月份的一次政策吹風會上，國家醫療保障局基金監管司副司長段政明透露，一家醫院退回的違規醫保基金就達到了9000萬元以上。

大型公立醫院騙保金額更大，方式更加隐蔽，幾乎成了業内共同的秘密。

相較于罰款，婁宇指出，行刑合作是有效監管公立醫院的手段，公安機關介入可以形成有效的震懾。

“大而不倒”的背後是公立醫院關聯的外部公益屬性。多位專家看來，此次結果處理較好達成了保民生和震懾作用的平衡。

中國政法大學法與經濟法學院教授張卿指出，三甲醫院中一些技術水準要求較高的科室，如果其服務在本地區難以找到替代性服務，考慮到多數參保人的臨床治療需求，需慎用解除協定或暫停協定這兩種協定追責手段。

前述醫保專家認為，關閉科室已經是一項退而求次的選擇，在三甲林立的武漢醫療圈，暫停同濟骨科醫保服務，更在于起到警示作用。

然而，任何改變的作出都非斷崖式的。基金監管條例、《醫療保障法（征求意見稿）》、行刑銜接通知陸續釋出，醫保部門手裡的家夥越來越多，一些基層從業者感受到工作明顯好做了，“相比于原來《社會保險法》的粗架構，現在更能照章辦事了”。

今年是“打擊欺詐騙保運動”的第五年，運動型治理的方式終究會停止，以醫保撬動醫改的過程格外艱難。

但不論最後向誰開刀，我們期待的始終都是一個更加注重公平、更加看重民生的社會。而身處這個社會的我們，能否不因為這些神仙打架而殃及魚池。

嚴勝男、韋曉甯｜撰稿

徐卓君｜責編

本文首發于微信公衆号“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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