健康時報 記者 譚琪欣
“個人賬戶裡少的錢去哪兒了？”“個人醫保賬戶的錢越改越少，是不是國家醫保基金池子沒錢了？”近日，江蘇、黑龍江、江西等多地陸續啟動職工醫保個人賬戶改革，引發熱議。
醫院醫保業務辦理視窗。新華社圖
個人賬戶的錢“縮水”多少？
健康時報記者梳理發現，目前，全國各省份都已就職工醫保個人賬戶改革實施細則發文，不過個人賬戶劃減的要求有别，“縮水”的幅度并不完全一緻。
對于在職職工的個人賬戶，各省份的大體方向基本相同，用人機關繳納的基本醫療保險費全部（8%）計入統籌資金，即将機關繳納的8%中原計入個人賬戶的3.8%也計入統籌賬戶，而職工個人繳納的2%仍計入個人賬戶。
針對退休人員個賬的劃轉方式，部分省份按比例劃入，每月向其個人賬戶劃入全省市基本養老金平均水準的2%至3%不等，也有地方如廣西、湖南、安徽等，按當地資料測算後采取定額，規定向其每人每月劃入70元左右至120元不等。
而此前，退休人員個人賬戶的劃入比例是其個人養老金的5%左右。
個人賬戶裡少的錢去了哪兒？
“此次改革的核心關鍵詞是‘權益置換’，即将原劃轉進醫保個人賬戶的約一半資金，放入大的統籌基金池，共同提高門診保障水準。”東南大學醫療保險與社會保障研究中心主任、江蘇省醫療保險研究會副會長張曉教授向記者介紹，改革後，增加的統籌基金主要用于建立健全門診共濟保障，逐漸實作門診住院待遇水準的統一。
根據《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，門診共濟保障将覆寫職工醫保全體參保人員，改革後，門診裡多發病、常見病等過去由個人賬戶直接支付的範圍，将納入醫保統籌基金報帳，報帳比例50%起步，此外，費用高、治療周期長的疾病門診費用也将逐漸納入醫保統籌基金支付範圍。
同時，除了在定點醫療機構就診，參保人可以持醫院外配處方，在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金的支付範圍，相應的定點零售藥店也将納入。
醫院醫保服務視窗，曹建雄攝
為何要在此時推行改革？
“大陸的醫保體系建立于1998年，設立的初衷是醫療互助共濟，無論大病小病都能報帳。在過去沒有網際網路的年代，設立個人賬戶是為了減少小病小痛報帳的稽核流程，有了個人賬戶，參保人遇到小病小痛就可以拿着醫保卡自行支付，無需再走稽核流程，而與之對應的，則是門診疾病不納入報帳範圍，因為個人賬戶就是用來支付這部分費用的。”張曉告訴記者。
據《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》， 2021年，全國基本醫療保險累計結存36156.30億元，其中職工基本醫療保險個人賬戶累計結餘為11753.98億元，占了全國基本醫保累計結存總額的32.5%,且呈現每年遞增的趨勢。
随着醫保個人賬戶的資金積累越來越多，問題逐漸顯現。
“醫保個人賬戶資金個人無需使用時，别人也用不了，真正需要門診醫療保障的人群得不到更好的保障，這筆資金積累越來越多，并不利于醫療保障的效率提高。而與此同時，統籌賬戶的資金過少，這直接導緻醫保的報帳範圍和報帳金額都受到了極大的局限，大病的保障水準不能得到有效提高。” 張曉解釋，此次改革的目标就是為了解決此前參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的問題，把有限的資金盤活了，用在真正需要的患者身上，改革後統籌基金會加強，互助共濟保障會更充分。
在張曉看來，“每個人都有年老和生病的時候，疾病帶來的經濟風險是會長期存在的，到年老多病時，靠醫保個人賬戶和個人積累總是有限的，共濟保障才是解決問題的關鍵。”
改革後參保人虧了嗎？
“個人賬戶新計入的減少并不意味着整體保障功能降低，反而從制度上來說，共濟保障更具有風險防範功能。”2021年4月，國家醫保局原副局長陳金甫在新聞釋出會上表示，改革個人賬戶，不是取消個人賬戶，而是調整個人賬戶的計入比例，通過制度的轉換，建立、擴大、健全、增強門診共濟保障制度。減少了部分并不意味着個人的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子裡，形成了新的保障機制，這個新的保障機制總體上基金平衡轉移，保障效能顯著放大。
廣東省醫保局也就當地政策算了一筆賬。以廣州市為例，門診共濟改革實施後的12月，廣州市第一人民醫院共惠及2.7萬參保人，人均報帳金額從原來的150元增加到380元，報帳比例增加153%。
今年58歲的廣州退休職工李華（化名），2022年11月因呼吸有啰音，到廣州市第一人民醫院門診就醫，做了肺部CT，總醫療費用480多元。當時CT、MRI等項目還未納入門診統籌，李華需要全額自付。
而最近，她“陽康”後又到醫院做CT，發現同樣的項目，自己隻給了140元，統籌基金支付了70%。
誰是這場改革的最大受益者？
“從個人賬戶改革政策目标和制度長遠發展來看，參保人群均會從這次改革中普遍獲益，特别是那些罹患慢、特病的參保職工、退休人員群體，其獲益是遠超個人賬戶減計額度的，因為共濟保障的結果往往會是減計數百元個人賬戶，但會報帳千餘元甚至數千元費用，實作政策調整改革的真正作用。”張曉表示。
記者梳理發現，各地具體的改革方案中，往往對退休人員有所傾斜。
比如，四川在職職工起付線200元，退休人員起付線150元，報帳比例方面，在職職工在二級及以下醫療機構報帳60%，三級醫療機構報帳50%，退休人員相應提高10個百分點。在最高支付限額層面，在職職工年度支付限額2000元，退休人員2500元。
2021年4月，國家醫療保障局待遇保障司負責人樊衛東于新聞釋出會上表示，“初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔近1000億元。”