解讀醫保改革的内在邏輯：為何而改？怎麼改？

近日，全國多省份實施職工醫保改革，明确開展職工醫保門診統籌并同步調整職工醫保個人賬戶計入辦法。改革方案落地後，多地迎來“陣痛”，“自己的錢變少了”“權益受損”等諸多質疑聲不絕于耳。

那麼，這場涉及3.5億職工參保人、20餘年來最大的一次醫保改革究竟為何而改？都改了什麼？在這場改革中，老百姓到底是吃虧還是獲利？

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醫保的基本邏輯

想讀懂這次改革，首先要搞清楚醫保的基本邏輯。

保險的基本原理很簡單——把不确定性轉化為确定的保費。舉個例子：我們去買機動車的商業保險，肯定不是因為确定未來會出車禍才買，而是要将這個不确定的風險，轉變為确定的支出的保費，醫療保險也是類似的道理。

那麼，在現代化保險出現之前，我們的風險是怎麼化解的呢？比如隔壁老王得了場大病，康複後街坊鄰居來看望他，送個紅包表達一下心意，這樣看病的錢也就差不多被收回來了。但随着現代醫學發展，因病緻貧機率變得越來越高，這種傳統的“事後湊份子”方式便行不通了，因為抗風險能力不夠。

傳統的“湊份子”還有一個問題——它是自願的，想給就給，不想給就不給，人性使然。這點也直接決定了：所有自願參與的保險或互助計劃都隻能當補充制度，而不能成為主體制度。

相比于傳統的“湊份子”，現代社會保險的先進性在于，在風險發生之前就共同建構互助共濟機制，相比于“湊份子”的自願，社會保險是強制參保。這樣一來，假如隔壁老王得了需要長期治療的病，即使沒有鄰居願意再給他“湊份子”，他也能得到有效的救治。

另外，基于保險的基本原理，傳統的商業保險對“确定會出險”的情形是不保的（普惠型城市定制險可以）。比如老王體檢發現很多慢性病，需要終身治療服藥，這個時候他如果想去買商業保險，大機率是要花大價錢甚至被拒保，因為保險公司也不會做确定虧本的生意。

本質上，商業保險是風險同質人群之間的互濟，高風險的人要繳納更高的保費，這同樣也是商業保險會基于風險篩選參保人，甚至可能會對高風險人群拒保的原因。

但社會保險不同。社會保險追求團結互助、公正公平，即便慢病累計起來是很大的“确定風險”，社會保險也要予以保障。資金來源方面，它也與商業醫療保險差異同樣顯著。商業保險是根據參保人的健康風險進行保費定價，而社會保險則是基于互助共濟、風險共擔的機制：高收入者多繳，低收入者少繳，然後按需配置設定——誰需要利用資源，誰就用這個錢。

大陸還有專門的醫療救助制度，進一步對救助對象實施傾斜性保障政策。在社會保險和救助制度的基石上，商業保險可以補充，滿足參保人差異化、個性化的健康需求。相較而言，美國則是商業保險作為主體制度，商業保險不保的高風險和低收入群體由政府組織的社會保險和救助計劃所覆寫。

看懂了這裡，我們可以更好地了解這次醫保改革。

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此次醫保改革，都改了什麼？

近期多地出台的醫保改革方案，有兩個共同點：

第一，職工醫保個人賬戶的金額有變化。

對在職職工而言：原本由機關繳費劃入的部分不再劃入，被納入統籌基金。

以在職職工小王為例，他每個月個人要繳納的醫保保費為月工資總額的2%，公司還要繳納7%左右（各地有差異，全國平均水準為公司、個人繳費相加在9%左右）。

改革前：自己繳納的2%全部劃入個人賬戶，公司繳納的7%中，有一部分會劃入小王的個人賬戶中（各地有差異，一般30%左右），累計起來是4%左右；

改革後：小王的個人賬戶中隻能劃入自己繳納的這2%，公司繳納的7%全部劃入統籌賬戶。

對退休人員而言：

改革前：個人賬戶計入從過去的與本人養老金挂鈎，養老金越多，劃入的錢也就越多；

改革後：定額劃入，也就是所有人都拿一樣多。定額标準與統籌地區改革當年人均養老金挂鈎。

以武漢市為例，改革前，70歲以下老人按個人養老金的4.8%劃扣，70歲及以上按個人養老金的5.1%劃扣，平均每人每年劃扣2988元。改革後，按照全市退休職工養老金平均水準的2.5%劃扣，金額為每人每年996元，減少了1992元。

第二，建立職工醫保普通門診統籌報帳機制。

這是什麼意思？國家醫保局有關司負責人答記者問時進行了通俗的總結：原來職工醫保參保人看普通門診不報帳的地區，改革後可以報帳；原來看普通門診可以報帳的地區，報帳額度進一步提升。具體來看：

1.    除了藥品費用可以報帳外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報帳。

2.    部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用将被納入普通門診報帳，并享受更高的報帳比例和額度。

3.    符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報帳範圍。

但對此，社會上也不乏質疑的聲音：大病都去住院了，門診都是小病，普通門診納入醫保，真的有必要嗎？

事實上，随着醫學技術進步，參保人健康需求也在不斷變化，慢性病已成為威脅人群健康的主要疾病，在疾病非急性期患者的主要需求是定期的門診服務和連續化的疾病管理服務（包括專業的醫護服務和自我管理），目前我們的醫療衛生服務模式不能完全滿足相關健康需求，醫療保障嚴格區分場景式的保障形式也不能适配保障人群健康的制度目标。

而且門診服務不等于小病的診療，醫學發展的趨勢之一是手術的門診化，部分發達國家日間手術占擇期手術比例為80%-90%，而大陸占比僅為10%多，醫保支付政策是諸多影響因素之一。過去以住院為中心的保障顯然已經不适應當下我們對醫學技術進步和服務模式變革的要求。是以，提高門診保障能力勢在必行。

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為什麼要這麼改？

此前的醫保設計認為門診是小病、住院是大病，門診小病不需要通過保險方式來分攤負擔，用個人賬戶就可以了。但伴随着醫療的發展和疾病譜的變化，許多慢性非傳染疾病也成為了很重要的健康威脅，這也是很多地方建立立了慢病特病大病的統籌保障門診的原因，而這類疾病會帶來确定性的經濟負擔，即需要醫保資金持續支出。

于是沖突出現了。醫保改革中增加了此前沒有的普通門診待遇自然是好事，但門診的報帳也需要錢，錢從哪裡來呢？

業内專家普遍認為，有兩種解決方案：

1. 增加保費：大家多交點錢，自然就可以享受更好的保障待遇了；

2. 改革個人賬戶：把原本要劃入個人賬戶裡的一部分錢，拿出來用于門診統籌。

說到這裡，答案已經很明顯。增加保費的同時也會給個人、企業增加負擔，影響市場主體的競争力，而減少不必要的個人賬戶大量結餘，則是進行結構調整的更優方案。

但還是會有很多人有疑問，個人賬戶裡一個月少劃給我幾十上百塊錢，就能解決這麼大的問題？

答案是：還真能。

千萬别小看個人賬戶裡這“點”錢。國家醫保局《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示：2021年，職工基本醫療保險統籌基金累計結存17685.74億元，個人賬戶累計結存11753.98億元。個人賬戶累計結餘已經占到了總累計結餘金額的39.93%。

那麼個人賬戶是如何累計到如此巨額的結餘的？

因為群眾普遍覺得，錢隻要劃到了個人賬戶，那就是自己的“儲蓄”，而看病時要盡可能“少花自己的錢”，而選擇更多使用統籌基金進行報帳。于是，個人賬戶套現、小病大治、挂床住院等情況屢屢出現。包括早些年有人擺攤“收藥”，便是有些人利用醫保統籌基金開藥再變現的産物。

但即使個人賬戶中的錢的确有一定的儲蓄性質，但它畢竟不是儲蓄——它不能夠當成現金支取，也不可以去購買任何商品，隻能夠專款用作購買藥品或者是門診就醫結算等相關的醫保費用支付，故将其了解為是一種儲蓄性質的強制保險更為準确。按照這個邏輯，上文提到的套現、收藥等行為，自然不能簡單了解為“花自己的錢”，而應視為騙保行為，這對醫保資金使用效率及保障能力的提升，無疑是巨大的阻礙。

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老百姓吃虧還是受益？

個人賬戶的錢減少了，但保障待遇提升了，這到底是吃虧還是受益？對于3.5億職工參保人來講，又能否一概而論？

此次改革最直接的受益者就是年齡大、患病多的高風險人群。

先說年齡大的人群，梳理各地的報帳政策，有一個很明顯的共同點：與在職職工相比，退休人員在普通門診的報帳“起付線”更低、報帳比例更高、報帳“封頂線”更高。

而對患病多的人群來講，改革前，看門診主要靠個人賬戶保障，這也就造成了健康人群用不完、患病群體不夠用的情況。而建立門診統籌報帳後，醫保基金将更多用于患病多的人群。

于是，一些年輕的健康人群可能會覺得自己“吃虧”了。年輕人覺得自己身體比較好，交的醫保費用都給老人用了，心裡不平衡，但這也恰恰反映了醫保互助共濟、風險共擔的本質。從另一個角度說，年輕人交的保費也其實也是供給了自己的家人，畢竟自己父母也會從中受益。

另一個會覺得自己“吃虧”的群體是高收入人群。他們在職時，公司按收入比例繳納的醫保不再被劃入個人賬戶；而退休後，由于醫保個人賬戶變為定額劃入，即使自己有更高的養老金，也隻能得到和其他人相同的錢。

而這就涉及養老保險和醫療保險的公平性差别。養老是公平優先、兼顧效率，即努力多回報多，這也是基于現代市場經濟機制的底層邏輯；而醫療領域則要追求機會平等，因為生命面前人人平等，生命健康是底線公平，也就是看病就醫的機會平等。

國内部分地區的實踐已經表明，個人賬戶家庭共濟使用、提高門診保障待遇，會替代一些不必要的住院服務，進而提高基金的配置效率。在醫保戰略性購買的架構下，優化門診保障待遇是結構性調整，是使制度更加公平、高效、可持續的必要選項。

本文咨詢/稽核專家：