陸豐市金廂鎮的林女士身患重病，2021年住院12次，醫療總費用将近27萬元。前期雖獲得基本醫療保險報帳13.57萬元、大病補充醫療保險報帳6.13萬元，但仍給林女士的家庭帶來了不少經濟壓力。此時，村裡的重大疾病巡訪醫保服務網格員巡訪她家，講解并告知她符合汕尾市的支出型醫療救助政策。目前，林女士在鎮村幹部協助下申請了最低生活保障，并落實醫療救助“一站式”結算。
醫療保障是事關人民群衆健康福祉的重大民生工程，在保障和改善民生中起到關鍵支撐作用。近年來，汕尾市醫保局堅持守正創新，積極推進全民依法參保，全面落實醫保惠民政策，發出了一筆筆民生紅利，群衆獲得更多實惠和便利，持續增強人民群衆在醫療保障領域的獲得感、幸福感和安全感。
汕尾市醫保局志願者在為群衆解讀醫保政策。受訪機關供圖
增進福祉
建構多層次醫療保障體系
針對像林女士這樣亟須醫療救助的群衆，今年11月，汕尾市醫保局建立了重大疾病巡訪醫保服務工作機制。依托國家醫療保障資訊平台，每月從系統中篩查出2020年至今醫療費用支出5萬元以上（含5萬元）但還未享受醫療救助待遇的參保人資訊，并推送至汕尾“民情地圖”平台。經資訊比對後，由網格員逐一上門巡訪核查，經初步判斷符合醫療救助條件的，主動告知患者醫療救助政策和申請流程，并提供幫辦代辦服務。
在汕尾市人民醫院，筆者了解到市民陳女士的寶寶因患有先天性心髒病需要住院治療。“一開始以為寶寶沒有戶籍無法參保，隻能自己墊付醫療費，壓力很大。後來醫生告訴我新生兒可預先登記參加醫療保險，出院就可以結算報帳醫療費，頓時松了一口氣。”在醫院醫保服務站，陳女士花了不到10分鐘便辦好了參保登記手續，并通過“粵稅通”完成了線上繳費。
截至12月13日，汕尾市共有1226名新生兒預繳城鄉醫療保險，申請新生兒醫保報帳543人次，報帳比例達73%。據了解，這是汕尾市醫保局在全省率先推出的新生兒預參保繳費服務。
汕尾市醫保局按照“保基本”、着重“保大病”、綜合“保托底”的工作思路，形成了以基本醫療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底、商業補充保險共同發展的醫療保障制度體系，建設更加完善的多層次醫療保障體系，積極回應進入新發展階段群衆對健康的更高追求。
近年來，汕尾不斷提高醫療保障民生工程惠民水準。城鎮職工、城鄉居民住院報帳比例分别提高了5%和10%，城鄉居民大病保險起付線降低至1萬元、支付比例達60%以上。今年1月，汕尾市醫保局指導啟動普惠型商業補充醫療保險“善美保”，最高保障達到330萬元，無縫對接基本醫療保險政策，緩解了人民群衆“看病貴”的問題。
便民惠民
實作醫療救助“一站式”結算
汕尾市醫保局通過完善醫保制度，為廣大群衆提供了最堅實的保障，其中包括針對新冠疫情實施的綜合保障。截至今年6月底，按照廣東省統一部署，汕尾市将新冠疫苗接種費用3.62億元預算到省級社保基金财政專戶，為疫情防控取得階段性勝利提供了資金保障。及時降低職工醫保費率，為企業減負7227萬元，為疫情防控工作貢獻了醫保力量。
在疫情防控阻擊戰中，黨員幹部沖鋒在前、迎難而上，讓黨旗在抗疫一線高高飄揚。汕尾市醫療保障局榮獲“汕尾市抗擊新冠肺炎疫情先進集體”，1人榮獲“國家醫保局醫保系統抗疫先進個人”。
醫保扶貧工作是脫貧攻堅“兩不愁三保障”的重要一環。為此，汕尾市醫保局始終将醫保扶貧工作作為首要政治任務扛在肩上，堅持以黨建為抓手，進一步健全防止返貧監測和幫扶機制，積極落實相關政策措施，紮實推進鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興的有效銜接，確定醫保惠民政策落地見效，以務實舉措擦亮汕尾百姓的幸福底色，確定在實作共同富裕道路上不漏一戶、不落一人。
汕尾對困難人員的醫療救助實作“一站式”結算，救助對象無需申請、無需墊付資金、無需住院押金，便可享受就醫救助，實作“零跑腿”。秉持兜底原則，汕尾城鄉困難人員救助比例達100%，二次醫療救助按人群設定不同救助比例，對特困人員給予100%救助，對其他救助對象實行階梯式救助，合理提高醫療費用救助比例，保障水準得以提升。據統計，近兩年來，汕尾醫療救助資金達5.6億元，資助困難群衆參加城鄉基本醫療保險43.9萬人次，幫助困難家庭減輕醫療費用4.5億元。
創新機制
首個上線國家醫保資訊平台
今年7月，汕尾在全省率先推行醫保定點零售藥店正常藥品價格定期監測和資訊釋出工作，引導市場合理定價，有效降低藥品價格，切實讓人民群衆享受到醫療保障制度改革的成果。
“除了定期采集藥品價格外，還需要合理選擇釋出對象，友善群衆選擇購藥。”相關負責人介紹，汕尾市醫療保障局在全市選取18家醫保定點零售藥店和品牌連鎖藥店公司作為正常藥品價格定期監測、釋出的對象。每月定期通過汕尾市醫保局官方網站、官方微信公衆号等管道對外公布藥品價格資訊，引導藥店公平競争、合理調價。
汕尾市醫保局聚焦管理創新，深入推進醫保重點領域改革，大力撬動“五醫”關聯改革，主動答好新時代醫療保障改革答卷。作為廣東省按疾病診斷相關分組（DRG）付費方式改革試點，汕尾穩步推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革，促進醫療資源合理配置；建構“1+1+N”管理制度模式，提高醫保精細化管理水準；通過帶量采購壓實藥價虛高水分，降低藥品采購價格，為老百姓節省“買藥錢”。
2020年11月1日，汕尾成功上線國家醫保資訊平台，成為全國首個上線該平台的地級市。僅用了短短3個月的時間，為汕尾人民提供了統一、高效、相容、便捷、安全的醫保服務，為其他地市的上線提供了可複制、可推廣的汕尾經驗。為此，國家醫保局先後兩次到汕尾調研，省内外多個地市醫保部門到汕尾市開展學習交流工作。
“改革民生沒有終點，隻有連續不斷的新起點。”汕尾市醫保局局長吳城鑫說，2021年是“十四五”開局之年，是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的起步之年，也是汕尾市醫保局成立的第3個年頭。汕尾市醫療保障系統正以全面深化醫療保障制度改革為核心，加快完善醫療保障制度體系建設，全面夯實醫保公共管理服務基礎，推動實作醫療保障事業高品質發展，用一張優秀的“醫保答卷”，為汕尾建設成為沿海經濟帶靓麗明珠作出貢獻。
【成績單】
2019年以來，對全市定點醫藥機構進行全覆寫檢查，處理違法違規定點醫藥機構66家次，暫停11家定點零售藥店服務協定，累計追回醫保基金6095.69萬元
截至2021年11月底，完成國家五批藥品集中采購任務共2900.87萬元，累計節省5355.78萬元，涉及藥品218個品種；推進藥品跨區域聯合集中采購，全市70家醫療機構在深圳平台參與采購金額25694萬元，64家醫療機構在廣州參與采購金額46019.88萬元
實作醫保高頻服務事項上線“粵醫保”46項、“粵省事”32項、“善美村居”19項、政務一體機36項、省政務服務網業務線上申辦45項，“全市通辦”33項、“跨省通辦、省内通辦”18項
上線國家醫保資訊平台，覆寫近300萬參保人、94家定點醫療機構和250家定點零售藥店，收集解決系統問題800多個，門診結算0.7秒、住院結算僅1秒，性能達到舊系統的4至5倍
建立全國“兩病”門診用藥保障專項行動示範城市，3個多月來，全市辦理認定糖尿病、高血壓特定門診資格分别從原來的3390人、3152人增加到23322人、44319人，分别增長6.9倍、14倍
【撰文】莫凡 馮佳得
【作者】
【來源】 南方報業傳媒集團南方+用戶端