圖檔來源@視覺中國
文｜vb動脈網
據2022年釋出的第49次《中國網際網路絡發展狀況統計報告》顯示，截至2021年底，大陸線上醫療使用者達2.98億人，占整體網民的28.9%；自2020年該報告首次釋出線上醫療使用者資料以來，此次使用者規模創下新高。
近兩年來線上醫療使用者變化情況，資料來源@中國網際網路絡發展狀況統計報告
使用者規模的增長見證了網際網路醫療的快速發展，也成就了兩股主要服務力量。
目前，網際網路醫療服務的兩大主力包括：企業主導建設營運網際網路平台，吸引來自不同醫院的醫生入駐，為使用者服務（以下簡稱“第三方平台”）；二是由醫院尤其是公立醫院主導建設營運，主要運用本院醫生、為本院患者提供咨詢複診及相關服務（以下簡稱“公立網際網路醫院”），當然，部分公立醫院的技術或營運工作仍有企業參與。
疫情拉快了網際網路醫療的進度條，更推動了公立網際網路醫院的建設與更新。據動脈網蛋殼研究院統計，目前公立網際網路醫院在全國網際網路醫院中約占70%，數量上已占據絕對優勢；以大三甲為代表的公立網際網路醫院營運也開始漸入佳境。
公立醫院掌握着醫生、裝置、場所等核心的醫療服務要素，有着完善的線下服務能力，成為線上服務的重要支撐。随着公立網際網路醫院成長，第三方平台的生存空間是否會被擠壓？二者的關系一定是“此消彼長”嗎？雙方合作路徑在哪裡？這些都是值得思考的問題。
占比70%，公立網際網路醫院呈現三大特征
公立網際網路醫院自2020年進入暴發期以來，至今仍未停止。
網際網路醫院在2018年以前以企業探索為主，公立醫院參與較少。不過，自2018年開始逐漸進入醫院主導占多數的階段，尤其是自疫情以來，二者之間的占比差距更大。動脈網蛋殼研究院根據公開資料梳理的網際網路醫院資訊顯示，公立網際網路醫院已占網際網路醫院整體的70%。
同時，與2020年疫情時期以技術平台建設為主相比，公立網際網路醫院再次更新，服務類型日漸豐富、服務量逐漸增長，目前已在醫療服務體系中發揮了重要價值。動脈網此前在《》中已經梳理了一批亮眼的營運資料和經驗。
整體上看，現階段的公立網際網路醫院呈現出以下特征：
首先，能更好地為患者解決報帳問題。
這主要展現在醫保支付接入方面。
公立網際網路醫院整體上是将部分線下患者遷移至線上，醫保費用本質上也是左手挪到右手。作為本就是醫保定點的公立醫院來說，其網際網路診療服務無論是簽訂補充協定，還是打通相應的接口，都有着更暢通的管道。在疫情緊急期間，北京、上海等地部分醫院甚至在網際網路醫院上線的同時，醫保支付同步上線。
據動脈網進行的一項調研顯示，醫院主導的網際網路醫院中，已有53%可實作醫保支付。醫保成為公立網際網路醫院吸引患者的一大優勢。未來，随着公立網際網路醫院醫保覆寫病種、脫卡支付範圍擴大，這項優勢更為明顯。
其次，基于單體醫院的就診閉環形成，可實作線上線下服務有效銜接。
公立網際網路醫院有完善的線下服務作為支撐，包括檢驗檢查、治療、住院等，這些項目的優勢已經展現到了線上服務中。
例如，線上自助開具檢驗檢查單已成為公立網際網路醫院服務量較高的項目。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院2021年線上服務患者超百萬人次，自助開單量就達56.7萬人次。2021年，湖南省兒童醫院線上複診量為1.1萬人次，自助診前化驗就達到17.6萬次。患者無論線上上還是線下就診，醫生都可調取這些檢驗檢查的報告。
在各類服務項目基礎上，公立醫院能夠形成單體醫院的線上線下就診閉環。在閉環内，線上咨詢複診、線下檢驗檢查、線下面診或治療等環節連接配接起來；且這些環節同屬醫院體系，能最大化實作資料互通，為患者帶來無縫銜接的就診體驗，既減少患者到院次數，又能基于全面、真實且友善擷取的資料實作充分的醫患溝通。
最後，以大三甲為代表的公立網際網路醫院标杆出現。
除了廣東省網絡醫院、浙一網際網路醫院、山東省立三院等較早的醫院之外，公立醫院在網際網路醫療新政推動、疫情催化下，又出現了一批标杆，例如，四川大學華西醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院、北京大學惡性良性腫瘤醫院等。
新一批标杆大多是全國頂級三甲醫院，本身有着較高診療水準，專家名醫雲集，患者範圍覆寫全國各地，線上服務的便捷更加明顯；患者中，疑難重症患者比例高，複診需求旺盛；同時，大型醫院也有更充足的資金投入網際網路醫院建設和營運。
這些标杆醫院提供了線上線下融合的診療服務，切實解決患者長途跋涉就醫難問題，為患者節省了開支，其服務效果也在營運資料上展現出來。例如，華西醫院網際網路醫院管理辦公室協調院内醫療品質安全管理部、臨床藥學部、資訊技術服務部、對外拓展部、财務績效管理部等的工作，為患者提供線上線下融合的服務；目前線上日均診療量已達2500人次左右，檢驗檢查開單日均3000多人次，在門診整體服務量中占較大比例。
但在良好發展勢頭另一面，公立網際網路醫院也展現出短闆：受醫保政策限制，無論哪種級别的醫生均按普通醫生收取診費，醫生和醫院積極性有限；實作了醫院本身線上線下就診閉環，閉環外患者就診的便捷度還不高，大多數情況下，未在醫院相應科室線下就診，便無法線上上複診，網際網路價值尚未充分展現；大三甲醫院固然走在了前列，但不少其他醫療機構的網際網路醫院還處于建而不用的狀态。
公立醫院與第三方平台的“雙向奔赴”
針對公立網際網路醫院的短闆，已有第三方平台與公立醫院産生良性互動：公立醫院醫生入駐第三方平台，成為平台提供服務的基礎，也獲得相應回報；第三方平台經過多年積累，患者覆寫面廣，從公立網際網路醫院的就診閉環之外為其導流，甚至直接參與到公立網際網路醫院營運中。
專家積極性高，帶動年輕醫生入駐第三方平台
以往我們在談論醫生上線積極性時，從理論上認為專家名醫的積極性并不高，因為他們已經有飽和的線下工作，無暇再提供線上服務。事實果真如此嗎？
近期發表的一項資料研究打破了這一認知。2022年，北京大學、帝國理工學院以及哈佛大學的研究人員在衛生政策國際權威期刊 Health Policy and Planning發表了封面研究論文Understanding online dual practice of public hospital doctors in China: a mixed-methods study。論文研究了大陸公立醫院醫生在第三方平台多點執業的情況。
公立醫院醫生在網際網路醫療平台注冊服務的情況，來源：Health Policy and Planning
文章選擇了好大夫線上、春雨醫生、微醫、平安健康這4家成立較早、醫生規模較大的平台，以其注冊醫生作為研究樣本。論文指出，全國至少已有16.51%的醫生在網際網路平台注冊提供服務。
從醫生級别次元來看，全國大約有33.49%的公立醫院主任醫師在網際網路平台注冊提供服務，副主任醫師上線比例約為21.5%；主治醫師和住院醫師比例略低。
結合區域次元，在北京、上海、廣州等醫療資源集中的地區，公立醫院主任醫師上線比例均在70%左右，副主任醫師上線比例在40%到50%之間，主治醫師和住院醫師也有較大比例已經上線；線上多點執業更多集中在大城市公立醫院醫生群體中。
動脈網認為，這些資料至少可以說明兩個問題：
第一，從數值上來看，醫生級别越高、數量越少，若在醫生級别之間進行比較，進階别醫生上線數量自然會比普通醫生數量少。但是，從各級别醫生上線比例來看，上述資料仍從另一個角度改變了我們的認知：即使專家級醫生工作忙碌，社會地位、收入都已達到一定水準，仍有着較高的上線積極性。
主任醫師、副主任醫師在一定程度上代表了優質醫療資源，他們中越來越多人認可網際網路醫療平台，對年輕醫生也有帶動作用。事實上，不少平台實行的醫生團隊接診模式，就是專家名醫帶領下級醫生提供服務的模式。獲得越來越多醫生資源，是第三方平台發展的基礎。
第二，上述研究資料取自疫情之後，也就是公立醫院開始大力建設網際網路醫院之後；其中，廣州網際網路醫療發展原本就較早，北京上海受疫情影響，公立網際網路醫院發展迅速，大批頂尖醫院加入。在這樣的背景下，北上廣的醫生，尤其是專家，仍保持着較高的上線率，這意味着公立網際網路醫院并沒有“搶走”醫生。
此外，不同級别的醫生在第三方平台接診，在滿足了患者不同層次需求的同時，也能獲得與其資曆、診療水準相對應的收入。
第三方平台為公立醫院精準導入閉環外患者
醫生入駐網際網路醫療平台後能收獲什麼？
從直接收益來看，可獲得精準患者和線下收入的增長。
2021年，首都醫科大學公共衛生學院針對醫生在第三方平台開通線上醫療服務産生的影響進行了分析。結果顯示，在第三方平台開通個人首頁的醫生較未開通的醫生，其年門診量增加了748人次，年診療收入提升了27.55%。
另一個案例是，上海兒童醫學中心在已有自建網際網路醫院的情況下，主治以上的醫生仍有80%在第三方平台開通服務。院長張浩曾提到，醫生在第三方平台接診的同時，醫院還将挂号與第三方平台打通，可實作精準的患者導流。比如，患者通過第三方平台問診後，如有需要，可直接點選預約連結，實作精準預約。2021年，醫院的精準預約患者創下曆年最高值，張浩認為，很大原因就是醫院與第三方平台打通挂号通道，由醫生線上接診導入。
好大夫線上創始人兼CEO王航認為，公立網際網路醫院首先是一種應急能力儲備，保障特殊時期基本醫療服務不中斷；對于三級醫院來說，日常的線上複診業務，應該是保障疑難重大病例的連續性治療問題，而非常見病、慢性病的普通複診。第三方平台的主要定位是線上基層醫院：首先，運用自身擅長的網際網路技術擴大患者覆寫；其次，盡可能觸達更多醫生，通過AI分診、直播、義診等方式精準篩選患者，并讓醫生能将患者轉診到自己所在的醫院；第三，做一些低風險的常見病、慢性病線上複診。
“雙方的合作關系，就是基層醫院和專科醫院、綜合醫院之間的關系，也類似上下遊産業鍊的合作關系。”王航表示，二者合作重點是篩查轉診，這可能是未來網絡社會的線上分級診療體系。
從間接獲益來看，在第三方平台的親身實踐，将成為自建網際網路醫療服務的經驗。上海兒童醫學中心院長、小兒心髒外科大夫張浩，中國醫科大學附屬第一醫院智慧醫院管理部主任、泌尿外科副主任宮大鑫，他們都是第三方平台多年的醫生使用者，在公立網際網路醫院熱潮來臨後，又成為自建網際網路醫院的管理者。據了解，這些資深網際網路醫生開拓本院網際網路醫療服務時，在醫生個人首頁、碎片時間利用、患者就診流程等方面，都借鑒了第三方平台的做法。
共建營運，第三方平台與公立醫院優勢互補
網際網路醫院的營運涉及到市場開拓，如何吸納患者，僅靠醫院自身會存在各種困難。目前，大型網際網路醫療平台大多布局了與公立醫院共建營運網際網路醫院的業務，進行合作模式的嘗試。
第三方平台與區域内各級醫療機構進行線上線下的資源重組，是其中一種嘗試類型。
“疫情非常時期，平台型網際網路醫院充分展現了資源調配、精準服務的優勢。也是在這個時間點上，國家醫保基金出台政策，醫保規模化購買網際網路醫院的數字醫療服務。”微醫創始人、董事長兼CEO廖傑遠總結稱。
在廖傑遠看來，處在新的發展機遇期，當下和未來一個時期網際網路醫院的關鍵價值“落點”，就是網際網路醫聯體，由第三方平台與各級醫療機構共同組建；網際網路醫聯體為大醫院分擔壓力、為基層醫院提升能力、為醫保和商保支付提高效能，并為供應鍊提升效率，探索建立中國式的健康管護組織（HMO），還展現出極具想象空間的商業價值和開拓潛力。
針對公立網際網路醫院營運能力不足的問題，第三方平台還可參與補充營運人力，整合院外資源，為醫院完善診前診後服務。
微脈創始人裘加林表示，國家對公立醫院高品質發展提出了高要求：抓好精細化管理、提高醫療服務品質及效率，從規模擴張轉向提質增效。那麼，原有網際網路醫院在“有”的基礎上如何“用”好？這成為接下來最重要的發展點。
“第三方平台與醫院共同借助‘網際網路+全病程管理’模式，在患者與醫院、醫護之間建立持續的連接配接，實作對有限醫療資源的高效率營運，為醫生提供技術支援及管理路徑，把單次随機的就醫服務變為周期性的、定制化的主動管理。”裘加林稱，通過該模式實作對患者診後、檢後、術後、院後的跟蹤與管理，提高患者依從性，同時也能促進醫院提升醫療服務性收入的占比。
“公立醫院自建網際網路醫院成本較高，依托于第三方或與第三方合作，可能會讓建設成本分攤，但雙方所追求的公益性和利益性之間的博弈，對網際網路醫院的發展可能會有一定的制約。”華西醫院網際網路醫院管理辦公室主任武永康認為，“具體怎麼建？不同醫院需要按需求和自身情況綜合考慮采取适合自己的建設營運模式，也許可以探索不同醫院按照各自的需求、定位、目标，以及線下營運情況，建構網際網路醫院建設資料模型，通過不同參數的計算得出适合這個醫院的建設模式。”
武永康表示，無論如何，網際網路醫院建設在前期大家都是“小白鼠”，部分項目可能失敗，但成功的項目就會成為先驅和引領，是以，需要大家一起努力探索并積極溝通，降低探索成本，促進全國網際網路醫院快速健康發展。
整體而言，公立醫院為第三方平台提供了最基礎的服務力量，第三方平台則回饋以患者流量、營運能力等，雙方并未産生直接意義的“此消彼長”，而是互相成就的“雙向奔赴”。未來相當長一段時間，最重要的任務是共同加快網際網路醫療服務的滲透率。
合作機制尚未成熟，探索方向在哪裡？
當然，不可否認的是，目前仍有不少公立醫院對第三方平台持觀望或排斥态度。動脈網從與公立醫院的交流中了解到，其顧慮主要來自幾個方面：平台的專業度，是否會因為過度逐利而影響公立醫院的公益性，以及是否能切實發揮醫療服務價值。
目前，公立網際網路醫院與第三方平台的合作機制還不成熟，而這些顧慮也成為了合作機制建立的障礙。針對這些顧慮，第三方平台應該如何應對？動脈網認為主要有以下幾點。
提升第三方平台專業度和規範程度。
醫療有着極高的門檻，網際網路醫院開辦和執業也已有了一系列政策進行限制。不過，在公立醫院看來，第三方平台除了注冊醫生之外，其他從業者背景各不相同，專業度不足，醫療流程不夠規範。即使公立醫院有意向引入第三方平台，也不敢貿然合作，因為擔心由不規範帶來的安全風險。
2021年國家衛健委釋出的《網際網路診療監管細則（征求意見稿）》提出，網際網路診療由依托的實體醫療機構開展線上線下一體化質控。雖然新規尚未正式出台實施，但這也對線上診療的規範性提出了更高的要求。如果第三方與公立醫院共同建設營運網際網路醫院，就要與其進行一體化質控。
此外，在《網際網路診療監管細則（征求意見稿）》之前，網際網路醫療相關政策暫未對病曆資料儲存做單獨要求。實踐中，部分網際網路醫療平台便忽略了這一環節的重要性。而公立醫院則參照線下門診規定，規範線上服務病曆資料的留存。在公立醫院管理者看來，網際網路醫療本質上是醫療行為，在沒有單獨規定的情況下，就理應參照已有規定進行，這也是專業和規範的展現點之一。
總體來說，在已有成熟監管體系的情況下，公立醫院始終緊繃着醫療安全這根“弦”，而一些第三方平台還有所欠缺。是以，無論是從行業規範本身要求，還是與公立醫院的合作需求來說，第三方平台都應以更高的标準進行從業規範。
2021年以來，醫聯、京東健康等企業開始聯合醫學專家，建立相應疾病的專家共識，為網際網路診療和疾病管理制定标準，有望成為行業規範化的方式之一。
探尋公益性與營利性的平衡點，實作互補。
第三方平台的長遠目标是實作盈利、賺取利潤，這無可厚非，而公立醫院則要堅持公益性。雙方合作過程中，探尋平衡點尤其重要。
浙江省台州恩澤醫療中心與第三方平台合作開展了網際網路醫療服務，至今已有5年。2021年年底，恩澤醫療中心開展了網際網路醫院專項工作調研，創新服務産品的商業化，就是調研中發現的問題之一。
如何破解？台州恩澤醫療中心主任陳海嘯建議，需利用好現有法律法規，建構有利于長期合作和可持續發展的組織架構，以合同為基礎規範利益和風險的共擔機制；建立社會化的規範審計制度，及時發現網際網路醫療經營中的問題并共同解決，以提升合作雙方的風險防範和合規經營能力；服務主體，即醫務人員獨立成立服務公司，成為主要利益相關方，對醫院和第三方網際網路平台的經營方向、服務項目具有明顯的導向性，有利于充分發揮醫務人員的主體作用。
最後，建立特殊時期的“急救通道”。
這主要是基于疫情等緊急情況的考慮。事實上，疫情期間，無論是公立網際網路醫院還是第三方平台，已經盡其所能，為患者解決複診送藥等問題——盡管這些努力無法面面俱到，因為從結果上看，無法滿足全部需求。
政策層面規定網際網路診療隻能複診，網際網路醫院在診前須知中也有提示，若患者病情緊急，請立即前往線下醫院就醫。基于政策架構、患者需求頻次等原因，網際網路醫療行業也一直将慢病複診、慢病管理等作為業務主力。
然而，面對緊急需求，網際網路醫療還能做得更多嗎？近日，在中國醫療保健國際交流促進會網際網路醫療分會主辦的新冠疫情科學防控專家研讨會上（線上會議），上海市兒童醫院院長于廣軍提到，2022年營運網際網路醫院遭遇的最大問題不是醫療，而是藥品保障。“物流問題最突出，為網際網路醫院帶來前所未有的壓力，我們不得不讓醫院藥學部組織志願者配送。”
目前，上海市兒童醫院正在與更多藥品流通企業以及網際網路平台企業合作，應對藥品配送所面臨的問題和挑戰。同時，于廣軍建議，要加快建立電子處方流轉的平台，解決藥品供應鍊的瓶頸；設立網際網路就醫熱線，對接急診急救的求助需求，指導患者及家屬做好準備工作，并提高患者的直接觸達率，指導其使用網際網路醫院。
面對緊急保障需求，第三方平台在院内醫務人員和從業人員緊缺的情況下，可運用醫療資源覆寫廣泛的特點，為患者對接所需資源。
目前，各行各業均加入了數字化轉型浪潮，網際網路醫療本質上是醫療服務的數字化轉型。然而，醫療服務并非純粹的技術問題，它涉及了衆多人、事、物，又有着複雜的流程與互動，數字化轉型絕非一朝一夕、或依靠單一力量可以完成。相信公立網際網路醫院的發展之路，也一定有第三方平台力量的施展平台。
參考資料：
Duo Xu, Jiajia Zhan, Terence Cheng, Hongqiao Fu*, Winnie Yip. (2022). Understanding online dual practice of public hospital doctors in China: a mixed-methods study, Health Policy and Planning, czac017, https://doi.org/10.1093/heapol/czac017
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