「如果要離開縣醫院，就要毀約賠上十幾萬，但如果不走，履約完我也快三十歲了，根已經紮下來，想走也走不了了。」
前年畢業，定向到縣醫院工作的劉玥（化名）表示：「在填報聯考志願時，定向到縣醫院的分數要比學校的普通臨床低上約 20 分，當時家人『求穩』讓我念了定向到家鄉縣醫院的臨床醫學專業，但随着對職業、行業越來越了解，才發現我的抱負不止于此。
大學畢業之後想要讀研，去大城市，卻走不了。前幾屆很多人毀約走人，到我們這裡政策就收緊了，況且那麼多錢，我也拿不出來。我在家鄉讀國小、國中、高中，大學畢業後又回來工作，在年輕的時候沒有出去看看，有點遺憾。」
而劉玥的經曆，也許隻是縣醫院醫務工作者們的一個側影。
大三甲擴張浪潮之下
近些年來，大三甲醫院的輻射範圍變得越來越廣，早些時候，這種輻射表現為單體醫院床位數的增長。
而在 2014 年，國家衛健委曾發文《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》：近年來，大陸公立醫院規模過快擴張，部分醫院機關規模過大，存在追求床位規模、競相購置大型裝置、忽視醫院内部管理和機制建設等粗放式發展的問題，提高了醫療費用的不合理增長，擠壓了基層醫療衛生機構與非公立醫院的發展空間，也不利于醫院提高服務品質和管理水準。
但三甲醫院的擴張腳步，并未就此停歇。
我們曾寫文章論證過，醫療資源總是向高地流向荒地。醫院會從「醫療發達地區」走向相對「醫療落後區域」，以尋求更好的發展，而這種邏輯與商業中的「紅海」、「藍海」比較類似。
在醫療領域，醫院所攜帶的資源不僅局限于人才、裝置、建築、資金，也可能是醫院有形或無形的影響力，對于一座城市而言，一座大三甲醫院所提供的功能是必不可少的，尤其是在城市新城區的規劃上，大三甲必須肩負起城市服務的重任。
重托之下，三甲醫院的規模也變得越來越大。而在控制單體醫院規模的大方向上，擴建新院區，成了醫院們的新取巧。
不過，另一種情況則不限于相對平面的「城區内擴張」，而是一種「向下」的沉澱——大三甲的擴張，越來越偏向基層。
2021 年，作為四川省重點項目，華西醫院就趕赴樂山市建設峨眉分院，建成後将由華西醫院全面營運管理。
而在福建平潭綜合實驗區開發後，福建醫科大學附屬協和醫院背負着《平潭綜合實驗區總體發展規劃》，利用地緣優勢，就近下沉平潭島，建設分院，輪流派駐本部人員到分院進行學習工作。
而作為福建本省排名第一的醫院，在其下沉海島建設分院之後，島上原本的醫院則難免顯得失色。而在大三甲擴張的浪潮之下，有更多的縣級醫院，正面臨這樣的處境。
欲攘外者，必先安内
2015 年，《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》釋出。其中提出要全面提升縣級公立醫院綜合能力，将縣域内就診率提高到 90% 左右，基本實作大病不出縣。
但對于縣醫院來說，在這一階段自身的發展還面臨着内外的雙重困境。
此前在丁香園微網誌發起的縣級醫院發展前景調查中，超 43% 的縣級醫院醫生認為，大醫院的虹吸效應顯著，縣級醫院很難留住人才與資源，約 22% 醫生認為縣級醫院的處境有些尴尬「很難與社群醫院、三甲醫院進行差異化競争」。
圖源：丁香園微網誌截圖
對外，縣醫院面臨着與社群、三甲的競争。
在分級診療的前期推廣與實施中，很多地方都曾經打出「大病進醫院，小病進社群」的口号。但這一口号中，「醫院」與「大病」的分級，又是另一門複雜學問。
另一位縣醫院醫生秦秋林（化名）介紹，他所在的醫院面臨着這樣的發展困境：「主要是人浮于事，裝置倒是跟得上，但技術水準更新慢。因為來我們醫院看病的，要麼是小病，要麼患者家庭實在困難，稍微還有點辦法的，都會到省裡去。」
而社群醫院擁有地域便利，三甲醫院則占據實力優勢，而相對尴尬的定位使得縣醫院對外輻射稍顯無力。2018 年，光明日報就曾經發表文章發問《處在「夾心層」的市縣醫院應如何定位》？指出省級三甲醫院虹吸效應顯著，而縣級醫院則出現床位空置的情況。
對内，縣醫院則面臨着自身建設的諸多問題，其中就包括裝置、人才、資金、制度等等。
在秦秋林看來，人才隊伍的建設掣肘了縣醫院的發展：「在縣裡，明星醫生的待遇非常好，整個縣的患者都認他一個人。但這樣的名醫每天都在加号，幾乎沒有人能接棒。年輕醫生招不來、留不下，人才梯度建設不起來。」
而留在縣醫院裡的年輕醫生，要麼是在縣醫院「攢資曆」，尋求跳槽機會的醫生；要麼是文章開頭的劉玥這樣，早在聯考時就簽了定向協定的醫學生，而對于劉玥來說，無法和其他班的同學一樣繼續深造、提升臨床水準，無法離開狹窄的圈子，一直都是遺憾。
在内外環境的雙重作用下，縣醫院容易陷入人才流失-患者流失的循環之中。反之，如果要離開循環，則需要從循環的第一個節點入手。
正如趙普所說：「欲攘外者，必先安内。」
to be or not to be,that's a question
縣醫院們看到了改革的需要，也為自己找到了三條道路。
其一，就是成為「醫共體」。在大醫院殺到之前，在縣域範圍内現行抱團，發揮基層紮根的優勢，與三甲醫院打「差異戰」。
以「三明醫改」聞名的福建省三明市在縣醫院改革中也做出了一番動作。其在 2017 年之後進行了大範圍的基層醫療衛生資源整合，每個縣縣域範圍内均成立「縣總醫院」，整合原有的縣醫院、中醫院、婦幼保健院、衛生院等醫療機構，成立「縣總醫院」，擴大自身的輻射範圍。
圖檔來源：明溪縣總醫院截圖
其二，則是做大做強自身，成為「單體強者」。從三級縣醫院到三甲縣醫院，不被三甲醫院打敗的方法，就是成為三甲。然而，由于三甲醫院有床位、科室、醫師職稱等硬性條件要求，對于醫院而言，所在地區必須具備一定基礎。
而近些年來評上三級或三甲的縣醫院，大多都是經濟較發達省份的縣級市，本身人口基數較大，能夠支撐醫療服務，也能夠支撐醫院的人才引進政策。
其三，是與區域性的大三甲醫院合作，成為其醫聯體的一部分。相對的，三甲醫院将為縣醫院提供技術指導，在遠端醫療與轉診上，醫聯體内成員也會擁有更大的便利。但現有醫聯體之間的聯系仍舊不夠緊密，大醫院的支援往往以點對點單次診療的形式開展，而非整個系統的改革與學習，容易成為「治标不治本」的「一過性幫扶」。
2021 年，十四五規劃開局，《「十四五」優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》提出，中央預算内投資重點支援國家醫學中心、區域醫療中心建設，推動省域優質醫療資源擴容下沉。
全面推進社群醫院和基層醫療衛生機建構設，力争實作每個地市都有三甲醫院，服務人口超過 100 萬的縣有達到城市三級醫院硬體設施和服務能力的縣級醫院。
在三甲大浪襲來的當下，對于縣醫院而言，to be or not to be,that's a question.
策劃：Leu.｜題圖來源：圖蟲創意
本文作者：關麟