本文作者：茶茶
近日，一家醫院釋出，「為了滿足患者多樣化就診需求，醫院将持續深挖潛力，14 個科室『組團式』擴容門診單元，從 17 時服務至 20 時，友善患者錯峰就醫。」
夜門診不是稀奇事，在此之前，各地已有醫院紛紛開設。
去年 6 月，「西安一醫院為上班族開夜間門診」還曾沖上熱搜。在評論區中，除了便民讨論之外，醫生也表達了自己的需求：如何平衡工作時間、壓力，如何落實補貼，如何起到分流患者的作用……
在實際操作中，黃昏、夜間、周末這類門診是否發揮了預期的作用？醫生在原本的休息時間開展門診又遇到了什麼樣的困難？
開不了單、取不了藥：醫生的「無米之炊」
根據這家醫院的釋出，其早有夜門診，但大多是「單兵作戰」。本次，醫院決定推出更大規模、更多醫生參與的門診擴容服務，将原有的上下午「兩段式」出診單元改為「三段式」，夜門診開診時間為 17 時至 20 時。
相關醫院從業人員表示：「看似隻是延長了幾個小時，但涉及臨床科室、輔助診斷科室、藥劑科、收費處、資訊中心、門診部等多部門的協調與關聯。」
跨部門調動，一直是夜間門診開設的難點。 因為醫生在門診能發揮的效力離不開醫院提供的配套措施，任何環節的缺失都可能将他們置于「無米之炊」的狀況。
某三甲醫院醫生徐麗（化名）表示，自己在夜間門診的時候，普通藥房和輔助科室早就下班，隻有急診的單才可以做檢查、開藥，「比如要抽血，就得算是急診的項目，病人并不願意在平診裡付更多的檢查費用。」
也是以，她對自己在夜間門診的定位是「導醫」，「偶爾有人下班以後拿着化驗單來讓我們看看。病情嚴重的，我們直接建議去急診科，普通門診處理不了。」
另一個難點是「不合理的流程規定」。一家三甲醫院的超聲科醫生李華（化名）被科室安排專門為夜間門診服務，他在實際操作中常因如何稽核申請單而煩惱，「醫院要求晚上的時間段隻能做夜間門診開的單子，比如 17 點半開始夜門診，那麼 17 點 20 開的單子就隻能預約白天 8～17 點的檢查時間」。
李華科室白天平均要處理 1000 個普通号，晚上數量則不到 10 個。面對巨大的需求差異，他經常要直面白天開了單子但沒預約上的患者的不滿和質疑。為了避免沖突，他隻能選擇加做，或者患者再找醫生改成急診單。
衛健委去年 6 月釋出的《醫療機構門診品質管理暫行規定》中提到二級及以上醫療機構将門診品質管理納入醫療品質管理委員會工作體系。
醫療機構門診品質管理暫行規定
圖源：國家衛健委
這表明門診的運轉應是規範且成體系化的。門診之間要做到同質，輔診檢查檢驗、挂号收費、藥品保障、後勤保障、入院管理等各個環節都需要做好準備。丁香園使用者曾分享個人在夜間門診就醫，感受到的是「整個醫院都在等着門診醫生下班的壓迫感」。
圖源：丁香園評論區
不同于白天的人頭攢動，夜間的門診可能遇到空空蕩蕩的場景。
徐麗平時白天半天的門診量最多在 40～50 人，她一年的夜間門診經曆裡「最多的時候遇到 3 個人，還是在 5 點半剛出頭一些就來了。晚上病人不多，我大部分時間在門診幹坐着。」
達到減少就診排隊時間、有更多時間選擇等便利的方式，應是合理增加門診時間，而不是無限擴張。在白天門診已經基本滿足當地就醫需求的情況下，徐麗感到一種資源的浪費，「周末白天已經加了門診，而且檢驗，取藥都沒問題，患者可以在這部分休息時間來」。
前幾年，李華所在的科室曾因為病人過多要求晚上加班 2 小時，「沒什麼人知道大家還是擠在白天來」，夜間的門診維持了一個月就不了了之。成本與收益影響着這一類門診能走多遠，《三級甲等醫院營運模式探讨》中提到在夜間開設多個科室要求醫院有足夠的病源以保障收支平衡。
工欲善其事，必先利其器，延長時間的結果可能是事倍功半。當其所處的系統無法良好運轉時，壓力下沉到了醫生身上。
一個醫生需要被掰成幾個用？
在丁香園論壇的一則讨論中，對增加雙休日、節假日、夜間門診科室等舉措的投票中，84.5% 的人選擇了「不支援，給醫生增負」。
圖源：丁香園論壇
2018 年釋出的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示平均每周的工作時長，三級醫院的醫師是 51.05 小時，二級醫院的醫師是 51.13 小時，一級醫院的醫師則是 48.24 小時，都超過标準工時制度規定的每日工作時間不超過 8 小時、平均每周工作時間不超過 40 小時。
休息時間開門診，讓醫生的工作時間再次被拉長。某三級醫院呼吸科醫生王芳（化名）一上午需要看 30 多個病人，經常看到十二點半或是一點，「白天門診不限号，我們已經是在超額工作」。
在工作内容上，比如一個主治醫生日常要承擔的除了門診、管病人、可能還有教學醫院帶學生的任務。在缺乏彈性的時間裡，徐麗有時候有時候還會遇上夜班和夜間門診連續到來，「實在累了就換一下值班時間，但也不能總和别人換，還是因為人不夠」。提到人員增補，她常得到的回報是「招太多人是要分錢的，大家堅持」。
除了工作時間和壓力「要把一個醫生掰成幾個來用」，關于這一類門診的績效補貼沒有統一的執行方案。
近一年的時間徐麗都沒有見過傳聞中 1000 塊錢的補貼，她覺得無法落實的補貼是夜間門診量少必然會帶來的副産物，「不是加班費，這部分錢醫院不管，得科裡自己掙」。
二甲醫院醫生李曉紅（化名）在丁香園論壇留言，自己已經上班快 20 年，科裡一直都是 365x24 小時開診，夜間醫生一晚上動辄接診上百個病人，而夜班費隻有 50 塊錢，
李華最開始覺得付出晚上的時間帶來的績效考核方式肯定不能和正常門診一樣，「畢竟占用了晚上的時間」。實際擺在他面前的補休、補貼二選一的方案是「早上晚來倆小時，沒有錢，或者一小時 15 塊的補助，别的沒有了」。
這讓他覺得自己在夜間門診像一種強制性加班，他心裡的抵觸來源于「整體上班時間、人員配置設定、相對應的待遇，牽扯到夜間下班回家安全問題、以及怎麼給不能回家人員解決休息的地方等工作上遇到的事情仍沒有解決」，他表示「如果都能解決，未來醫院 24 小時不關門都行」。
休息時間開設門診，需要分情況讨論
在開啟夜間門診之前，李華晚上不少遇到因上班而來的「假急診」，「比如主訴孕 33 周，要求檢查。多一事不如少一事，這些也都會走急診流程」。
圖源：國家衛健委
一些醫院還需要接受周邊轉診來的急診患者，醫生總是處于忙碌的階段。夜間門診為緩解緊缺的急診資源提供了一種思路。但離可以真正達到分流病人的效果，還需要對就診患者做大量宣傳，「醫院拍了專門的視訊，比如介紹夜間門診和日間門診的位置一樣。但還是好多人搞不清去急診還是門診。」
此外，不同科室在夜間門診的情況大不相同。比起神内、兒科等科室，腎内科的徐麗遇上的更多是沒有患者的情況，或是烏龍場面，「患者在晚上來了，結果發現需要驗晨尿，又罵罵咧咧走了」。
徐麗所在的醫院讓幾乎所有科室都開啟了夜間門診，結果是一些科室的醫生有勁沒處使、浪費了本來的休息時間，對此，徐麗覺得要根據當地情況合理開設科室進行優化，「比如如果目的是服務上班族，那就針對上班族比較容易得的病開夜間門診，不要所有科室都一起開」。
另一個需要考慮的，是如何避免因這類門診加劇大醫院的虹吸效應。
重症醫學科醫師劉明（化名）在丁香園論壇留言，建議三甲醫院取消門診，門診隻為社群醫院，二級醫院保留，「如果病人因病情需要三甲醫院就診，需下級醫院開局證明或者建立個共享網際網路把病人情況上傳，再進行上級醫院就診。本來是要分級診療，為何三甲門診越開越多，基層門診病人越來越少？」
徐麗、李華工作的都是三甲醫院，其利用進階專家資源收獲到的可能是一批在下級醫院就診即可的患者，「心内晚上會有一些人來看高血壓，其實社群醫院也可以解決的。」
策劃：Y^OH、carollero｜監制：gyouza
題圖來源：視覺中國
醫院常态化開設夜間門診，對此你有什麼看法？