「如果要离开县医院，就要毁约赔上十几万，但如果不走，履约完我也快三十岁了，根已经扎下来，想走也走不了了。」
前年毕业，定向到县医院工作的刘玥（化名）表示：「在填报高考志愿时，定向到县医院的分数要比学校的普通临床低上约 20 分，当时家人『求稳』让我念了定向到家乡县医院的临床医学专业，但随着对职业、行业越来越了解，才发现我的抱负不止于此。
本科毕业之后想要读研，去大城市，却走不了。前几届很多人毁约走人，到我们这里政策就收紧了，况且那么多钱，我也拿不出来。我在家乡读小学、初中、高中，大学毕业后又回来工作，在年轻的时候没有出去看看，有点遗憾。」
而刘玥的经历，也许只是县医院医务工作者们的一个侧影。
大三甲扩张浪潮之下
近些年来，大三甲医院的辐射范围变得越来越广，早些时候，这种辐射表现为单体医院床位数的增长。
而在 2014 年，国家卫健委曾发文《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》：近年来，大陆公立医院规模过快扩张，部分医院单位规模过大，存在追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等粗放式发展的问题，提高了医疗费用的不合理增长，挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间，也不利于医院提高服务质量和管理水平。
但三甲医院的扩张脚步，并未就此停歇。
我们曾写文章论证过，医疗资源总是向高地流向荒地。医院会从「医疗发达地区」走向相对「医疗落后区域」，以寻求更好的发展，而这种逻辑与商业中的「红海」、「蓝海」比较类似。
在医疗领域，医院所携带的资源不仅局限于人才、设备、建筑、资金，也可能是医院有形或无形的影响力，对于一座城市而言，一座大三甲医院所提供的功能是必不可少的，尤其是在城市新城区的规划上，大三甲必须肩负起城市服务的重任。
重托之下，三甲医院的规模也变得越来越大。而在控制单体医院规模的大方向上，扩建新院区，成了医院们的新取巧。
不过，另一种情况则不限于相对平面的「城区内扩张」，而是一种「向下」的沉淀——大三甲的扩张，越来越偏向基层。
2021 年，作为四川省重点项目，华西医院就赶赴乐山市建设峨眉分院，建成后将由华西医院全面运营管理。
而在福建平潭综合实验区开发后，福建医科大学附属协和医院背负着《平潭综合实验区总体发展规划》，利用地缘优势，就近下沉平潭岛，建设分院，轮流派驻本部人员到分院进行学习工作。
而作为福建本省排名第一的医院，在其下沉海岛建设分院之后，岛上原本的医院则难免显得失色。而在大三甲扩张的浪潮之下，有更多的县级医院，正面临这样的处境。
欲攘外者，必先安内
2015 年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布。其中提出要全面提升县级公立医院综合能力，将县域内就诊率提高到 90% 左右，基本实现大病不出县。
但对于县医院来说，在这一阶段自身的发展还面临着内外的双重困境。
此前在丁香园微博发起的县级医院发展前景调查中，超 43% 的县级医院医生认为，大医院的虹吸效应显著，县级医院很难留住人才与资源，约 22% 医生认为县级医院的处境有些尴尬「很难与社区医院、三甲医院进行差异化竞争」。
图源：丁香园微博截图
对外，县医院面临着与社区、三甲的竞争。
在分级诊疗的前期推广与实施中，很多地方都曾经打出「大病进医院，小病进社区」的口号。但这一口号中，「医院」与「大病」的分级，又是另一门复杂学问。
另一位县医院医生秦秋林（化名）介绍，他所在的医院面临着这样的发展困境：「主要是人浮于事，设备倒是跟得上，但技术水平更新慢。因为来我们医院看病的，要么是小病，要么患者家庭实在困难，稍微还有点办法的，都会到省里去。」
而社区医院拥有地域便利，三甲医院则占据实力优势，而相对尴尬的定位使得县医院对外辐射稍显无力。2018 年，光明日报就曾经发表文章发问《处在「夹心层」的市县医院应如何定位》？指出省级三甲医院虹吸效应显著，而县级医院则出现床位空置的情况。
对内，县医院则面临着自身建设的诸多问题，其中就包括设备、人才、资金、制度等等。
在秦秋林看来，人才队伍的建设掣肘了县医院的发展：「在县里，明星医生的待遇非常好，整个县的患者都认他一个人。但这样的名医每天都在加号，几乎没有人能接棒。年轻医生招不来、留不下，人才梯度建设不起来。」
而留在县医院里的年轻医生，要么是在县医院「攒资历」，寻求跳槽机会的医生；要么是文章开头的刘玥这样，早在高考时就签了定向协议的医学生，而对于刘玥来说，无法和其他班的同学一样继续深造、提升临床水平，无法离开狭窄的圈子，一直都是遗憾。
在内外环境的双重作用下，县医院容易陷入人才流失-患者流失的循环之中。反之，如果要离开循环，则需要从循环的第一个节点入手。
正如赵普所说：「欲攘外者，必先安内。」
to be or not to be,that's a question
县医院们看到了改革的需要，也为自己找到了三条道路。
其一，就是成为「医共体」。在大医院杀到之前，在县域范围内现行抱团，发挥基层扎根的优势，与三甲医院打「差异战」。
以「三明医改」闻名的福建省三明市在县医院改革中也做出了一番动作。其在 2017 年之后进行了大范围的基层医疗卫生资源整合，每个县县域范围内均成立「县总医院」，整合原有的县医院、中医院、妇幼保健院、卫生院等医疗机构，成立「县总医院」，扩大自身的辐射范围。
图片来源：明溪县总医院截图
其二，则是做大做强自身，成为「单体强者」。从三级县医院到三甲县医院，不被三甲医院打败的方法，就是成为三甲。然而，由于三甲医院有床位、科室、医师职称等硬性条件要求，对于医院而言，所在地区必须具备一定基础。
而近些年来评上三级或三甲的县医院，大多都是经济较发达省份的县级市，本身人口基数较大，能够支撑医疗服务，也能够支撑医院的人才引进策略。
其三，是与区域性的大三甲医院合作，成为其医联体的一部分。相对的，三甲医院将为县医院提供技术指导，在远程医疗与转诊上，医联体内成员也会拥有更大的便利。但现有医联体之间的联系仍旧不够紧密，大医院的支持往往以点对点单次诊疗的形式开展，而非整个系统的改革与学习，容易成为「治标不治本」的「一过性帮扶」。
2021 年，十四五规划开局，《「十四五」优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》提出，中央预算内投资重点支持国家医学中心、区域医疗中心建设，推动省域优质医疗资源扩容下沉。
全面推进社区医院和基层医疗卫生机构建设，力争实现每个地市都有三甲医院，服务人口超过 100 万的县有达到城市三级医院硬件设施和服务能力的县级医院。
在三甲大浪袭来的当下，对于县医院而言，to be or not to be,that's a question.
策划：Leu.｜题图来源：图虫创意
本文作者：关麟