巨額騙保案之後，這幾個問題要澄清

隻要騙保，就絕對不是“小問題”。

作者｜楊梓

來源｜中國醫療保險

4月20日下午，一紙通報揭開一起罰款近6000萬元的三甲醫院騙保案：國家醫保局微信公衆号、官方網站同時釋出了《關于對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院開展專項飛行檢查的情況通報》，通報顯示，國家醫保局根據舉報線索，聯合國家衛生健康委、市場監管總局，對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（簡稱“同濟醫院”）進行飛行檢查，經查發現，2017年1月—2020年9月期間，同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付23343609.64元。武漢市醫保局根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》作出如下處理：1、責令整改；2、對該院自查并主動退回騙取醫保基金金額19157462.10元處2倍罰款38314924.20元；對檢查發現的騙取金額4186147.54元處5倍罰款20930737.70元，合計59245661.90元；3、責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；4、依法依規向公安、市場監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關部門移送該案問題線索。

該通報釋出短短幾分鐘，微信閱讀量便突破一萬，并在接下來的幾小時裡迅速突破十萬大關。筆者翻看了各媒體平台留言發現，多數讀者在對醫保部門維護人民救命錢工作中顯示的雷霆手段表示贊揚外，也對一家國家衛健委直屬、國内排名穩居前十、被很多患者認為是整個華中地區最權威的巨型三甲醫院，為什麼能夠騙取如此巨大的金額表示驚詫不已。除此之外，有一些“醫療界内部人士”輕描淡寫表示該院問題大機率隻是某類耗材結算錯了類别，不至于上升到“騙保”；也有一些人認為暫停醫保結算是醫保局的“懶政”，隻能苦了患者，百害而無一利；更有甚者，直言醫保就應該給患者的就醫費用直接買單，不應該讓醫院先“墊着”，到最後醫保沒錢了就找借口“卡醫院的錢不給，讓醫院承擔損失”。針對這樣一些關鍵性的問題，筆者有必要站出來給大家澄清一下。

01 隻是結算錯了或者拆零導緻的财務問題？

——不！就是欺詐騙保！

其實早在4月18日，武漢醫保局就釋出了相關公告，公告内容不太詳細，隻說“發現該院骨科存在以不實耗材品規資訊違規結算的問題”，也并未引起很大反響。正因為該公告似乎語焉不詳，才給很多所謂“知情人士”以猜測空間，覺得隻是結算錯了、或者拆零（比如用藥劑量比最小包裝劑量小，幾個患者共用同一劑藥品）的普通小問題。

據上遊新聞報道，同濟醫院使用低價的材料，按高價材料收取費用，例如植入體内的鋼闆是200元，醫院卻寫成600元。不僅患者承擔費用更高，醫保基金損失得也更多。

到了明目張膽串換耗材的程度，顯然是明顯的欺詐騙保行為，帶有确切的主觀故意，豈能說是“普通小問題”？

還有人認為可能是醫院“好心”将不在醫保報帳範圍内的耗材串換成可以醫保報帳的耗材，“更有利于患者看病”，說醫保管這類問題就是隻顧着省錢、不顧參保人利益。筆者對這個觀點不敢苟同。大陸的醫保目錄已經涵蓋了大部分的臨床藥品、耗材，但要看到，大陸目前的醫療資源、經濟水準和醫保資源都還有限，經不起揮霍，醫保還要遵循“保基本”的原則，在保障基本醫療的情況下，盡力而為，不能什麼都覆寫、什麼都保障。是以，醫保有明确的規定，什麼能報什麼不能報，把不能報的費用通過不合理不合規不合法的手段變得可以報帳，事實上就是欺詐騙保。隻要騙保，就絕對不是“小問題”。

02 暫停醫保結算8個月是醫保局的懶政？

——不！這是法律規定！

2021年5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式施行，填補了大陸醫保監管缺少法律支撐的空白。正是在這部法規中明确，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協定。

讓我們來看一下這次處罰結果的裁量權行使：對該院自查并主動退回騙取醫保基金金額處2倍罰款；對檢查發現的騙取金額處5倍罰款；責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。對比法律規定來看，完全是合理的、正常的，不存在濫用職權，也談不上懶政。

有人說暫停醫保結算最終受苦的還是參保人，是以這種規定本身并不合理。需要指出的是，醫保部門是參保人的“代言人”，維護的是所有參保人的利益，也要考慮人民群衆的就醫需求，是以暫停醫保結算一段時間是非常少使用的一種處罰手段，除非案情離譜，萬不得已。如果找來國家醫保局與各地醫保局近年來處理的案子來看，就會發現醫保部門對患者常去的大醫院、尤其是三甲大醫院，真的很少采用這種處罰手段。可以說這也是醫保部門和大型醫院博弈的時候，并不占優勢的重要原因之一。但這種限制手段不能沒有。醫保方面必須要用符合自己職能的管理方式，來形成對醫療機構的震懾，這樣才能起到打擊欺詐騙保、守護人民群衆救命錢的目的。

同時，醫保部門也并非一罰了之，不管參保人死活。在國家醫保局的通報裡，明确表示，要切實保障參保群衆就醫權益，在同濟醫院暫停骨科醫保服務期間，有序引導參保患者前往其他醫院骨科就醫。

筆者認為，與其在一起巨額騙保案的評論區裡質問醫保部門遵守法律法規作出的處罰決定，不如去聲讨為什麼該醫院會騙保。

03 醫保局沒錢了才開始“薅羊毛”？

——瞎說，醫保基金運作挺平穩的。

随着國家醫保局的成立，大陸醫保治理能力有了長足進步，近年來很少再聽到哪裡醫保基金又要穿底的消息，倒是每年年末又會有人炒作“醫保沒錢”被辟謠打臉的事情越來越多。

雖然醫保基金仍然不富裕，但是在醫保局的精打細算下，開源節流的好：通過集采、藥品談判等手段騰籠換鳥，節約了不少費用；支付方式改革，引導合理就醫，不該花的醫療費用花得少了；打擊欺詐騙保卓有成效，又追回好多基金……目前大陸醫保基金運作平穩，根據《2021年醫療保障事業發展統計快報》，2021年，大陸基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分别為28710.28億元、24011.09億元，年末基本醫療保險（含生育保險）累計結存36121.54億元，有很大體量的結餘。筆者不懂，今年的“醫保沒錢論”怎麼從年末改到年初開始唱了？

04 這些錢本來都是醫保該直接給患者報的，

醫保圖省事讓醫院給老百姓墊錢，

最後又不給，醫院才是冤大頭。

——好家活，醫保總不能連騙保的錢都要報帳吧？

在最理想的模型下，假設所有醫療項目都是合理的，醫療服務品質高，數量又不多不少剛剛好，那醫保不加挑選全盤按比例報帳倒是可以；但是所有人都知道，這種情況現實裡根本不可能發生。在利益驅動下，很多醫療機構會通過和患者之間的資訊差，來多開藥、多做檢查、多上高值耗材，給自己逐利，而患者根本沒有話語權。在這種情況下，如果醫保不加挑選地報帳，那最終苦的是老百姓和醫保，隻有醫療機構能得到好處。

實際上，在十幾年前，醫保部門的按項目付費的确導緻了這樣的後果，間接導緻醫療費用的攀升，給患者帶來了經濟負擔。是以醫保部門及時轉變管理思路，通過以總額控制為基礎的多種支付方式混合的改革，來限制醫院無序收入，而且也相應強化了監管措施。病人看完病，醫保要經過稽核來确定醫療機構是不是存在過度診療、有沒有出現欺詐騙保，沒有問題的費用将在一定時間内撥付到位，有問題的費用就要拒付，成為醫療機構不守規矩的代價。正是由于醫保部門的改革，醫療費用攀升的趨勢才被限制。

如果這叫“醫保圖省事”，隻能說欲扣之鍋，何患無辭。

05 這麼大的醫院應該不會貪圖醫保這麼點錢，

大型三甲醫院不會騙保，

民營醫院才是騙保主力。

——錯！騙保行為不分公立、民營，隻要騙保就是錯！

愛錢是人之天性，在暴利的驅動下，守不住底線的人還真不一定來自哪裡，從200元到600元，200%的利潤，已經達到了馬克思在《資本論》所說“藐視法律”的标準。

更何況同濟醫院的騙保金額還真不是“這麼點錢”能搪塞過去的。從2017到2020年，同濟醫院騙保費用兩千多萬元，均攤到每天約3萬元，與整個醫院的營業收入對比的确不多；但是這些都是人民群衆的錢！放到個人身上，難道不夠多？同時，本次國家飛檢還查出2021年尚有9000餘萬元違規費用，難道不夠多？另一方面，同濟醫院并非沒有經濟實力——五千九百萬元罰款目前已經全部執行到位，家底可謂豐厚。這就更突顯騙取醫保基金的不該。

很長時間裡，大陸人民群衆對大三甲醫院的信任是無條件的，很多人認為隻有民營醫院才會騙保。但實際并非如此。同濟醫院不是國家醫保局通報的第一個公立醫院，很可能也不會是最後一個。但筆者希望它是最後一個。

人民群衆給了信任，國家政策給了支援，仍然要通過欺詐騙保來侵占醫保基金，部分醫院的不法行為不能說不讓人痛心。

謠言止于智者，面對欺詐騙保，應該被聲讨的總不能是醫保部門合法合規辦事。希望能有更多人擦亮雙眼，加入打擊欺詐騙保的隊伍，自覺維護基金安全。（原标題為：關于華科大同濟醫院巨額騙保案，有幾個問題要澄清）

END

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