文/ 辛穎
編/ 王小
圖/Pixabay
2023年春節後剛開工，在一家藥企負責地方政府事務的華彤（化名）就準備去拜訪醫保部門，為剛剛通過談判進入醫保目錄的幾款新藥做準備。新版醫保目錄将自3月1日起執行。
“想吸取以前的教訓，去年也有一款談判成功的藥，沒進醫保目錄的時候已經進了一些醫院，住院患者可用，本來期待報帳後能擴大範圍。”華彤說。
然而，這款藥在2022年反而被踢出了醫院。
進入醫保藥品目錄“雙通道”的藥，可同時在醫院門診和藥店報帳。在華彤負責的地區，新政策執行到市級醫院時，變成了隻能門診報帳，住院不報帳，且支付上限不過幾千元，也就是一次隻夠開一次藥，是以醫院幹脆就不再采購了。且注射劑型用藥不允許在藥店銷售，這款藥一時間沒了出路。
華彤希望盡快了解今年的落地政策，早做準備。
在新版國家醫保目錄中，共增加了111個藥品，國家醫保局近期将狠抓這些藥品的落地，“應該會有一些新的有效措施，也是接下來的一項重點工作。”醫保部門相關負責人對《财經·大健康》介紹。
千辛萬苦進了醫保目錄，卻進不了醫院的藥品此前很多。中國藥學會在2021年對1420家樣本醫院的一項調研顯示，2018年—2019年納入國家醫保目錄的惡性良性腫瘤創新藥，進入醫院的比例隻有25%。
國家醫保在進行談判藥品時，在療效和價格上都仔細權衡。上述醫保部門負責人指出，醫院進什麼藥也是在一定程度上替大家選藥，“國談藥”是成本效益最高的，醫院應該優先選用，當然影響醫院選擇的因素很複雜，但隻有大家形成一個合力，才能解決問題。
給醫院騰空間
往返在省、市醫保和醫院之間多次溝通，華彤和同僚最終确認，這款藥并不限制住院報帳，誤會雖然解開了，這款藥卻還是沒能再次進入醫院。“醫院有控制藥品數量的顧慮，并不想為了這款藥走複雜的入院流程。”華彤說。
醫院使用的藥品有限，有進就得有出。同樣，醫保目錄也是應該有進有出，動态更新。
醫保目錄中的新品要進入醫院，就有可能醫院得抛棄一款現用着的藥。
新版醫保目錄增加了111個藥品，隻調出三個藥品，這是五年來調出最少的一次，且都是已被藥監部門登出文号的品種，可調出的空間顯然已經非常有限了。
有藥品調出，醫院才有機會進新藥。800張以上床位的公立醫院，配備藥品的數量上限是1500種，絕大多數醫院的用藥早就飽和。
業内也不乏取消1500種限制的聲音。農工黨中央就在2022年全國“兩會”提案中建議，逐漸取消不同級别院内藥品目錄數量上限，醫院不得以用藥目錄數量限制為由影響談判藥品落地。
其實，“關鍵不在于數量上限，在于醫院在用的1500種藥裡，有多少輔助用藥或者成本效益不高的藥。”上述醫保部門負責人分析，這種情況是過去的市場環境導緻的，需要逐漸調整。
有些醫院把選擇的第一輪壓力交給醫生，在各科醫生建議增加新藥時，就直接填寫拟删除的藥品以及理由。
“已經進院的藥品背後都有足夠多的支援者，那新藥要有多大的優勢才能把它擠出去？”在一位藥企管理人士看來，把一款藥擠出醫院，比單純地進入難多了。
《财經·大健康》統計，過去五年，國家醫保目錄增加了618個品種，累計調出了197個品種。被調出者均為療效不确切、臨床易濫用的或被淘汰的藥品。
雖然清退的隻是增加的三分之一，但也為醫院引進新藥騰出了不小的空間。
并且，各省醫保取消了地方增補藥品，又幫了醫院一把。如安徽省原省級增補乙類藥品共計411個，在過去三年分批調出目錄。
然而，這些被清退的藥品着落到每一家醫院的倉庫，就沒有高達數百種的空位騰出來，“這些被剔除的藥，有的是早就淘汰了，有的是我們醫院本來就沒有用。”一家三級公立醫院的管理人士解釋。
國家衛健委重點監控的藥品，給醫院“清退”提供了另一個機會。重點監控的對象是，臨床使用不合理問題較多、使用金額異常偏高、對用藥合理性影響較大的化學藥品和生物制品。2019年第一批20個藥品被納入《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄》，2023年又增加30個。
從各省市公布的調整情況看，率先被醫保目錄“清退”的就是重點監控藥品。資料顯示，納入國家版第一批重點監控的品種銷售額下滑明顯。20個品種2018年樣本醫院合計銷售資料為474.6億元，2019年市場規模降至378.5億元，2020年僅有109.8億元，市場萎縮近80%。
醫保不再報帳的品種，很快被醫院“放棄”。如景峰醫藥的參芎葡萄糖注射液被調出2019年版國家醫保目錄，當年四季度銷售收入相比2018年同期下降超過90%。
原因也在于相關名額事關公立醫院考核。“這一類目錄公布的時候，很多藥都直接被剔出醫院。”一位山東三甲醫院副院長坦言。
幫醫院算得失
華彤負責的藥品，最終得到醫院的妥協方案，先走臨時采購，這樣患者能用上藥，也能享受報帳。
隻不過，每一批臨采都需要走一遍完整的科室提單、藥劑科稽核、分管院上司、院長審批的流程。“偶爾審批慢一些，就會有患者開藥就得延後幾天。”華彤說。
醫院對臨時采購藥品都有嚴格限制，如某北方三甲醫院就規定，臨時采購均為一次性有效，不得連續采購。采購數量原則上為一個患者一個療程的使用量。
上述醫院雖然為“國談藥”開了“綠色通道”，可以連續采購，但每一次臨時采購量都很少，最終還是限制了使用量。
醫院其實深知“國談藥”的成本效益高。“一些多年不開藥事委員會的醫院，會專門為‘國談藥’開會讨論，優先級已經是最高的。”一位業内人士介紹。
隻是，最終能否正式引進，醫院很大一部分的顧慮——還是貴。
“國談藥”以創新藥為主，2022年新進入醫保目錄的藥品中，97%都是5年内剛上市的新藥，相比于傳統的治療用藥，價格自然相對高。
而這筆錢，關系到醫院方方面面的考核。
廣東省一家三甲醫院在2022年引入了40餘個“國談藥”後，直接拉低了多項考核評分，讓負責“國談藥”落地的醫保科主任也頗為難。
在衛健委系統的考核中，國家級考核的人均藥費，明顯因“國談藥”升高；在省、市兩級的考核，還要求醫院采購基本藥物的增幅達到6%，但“國談藥”都不是基本藥物，對名額沖擊就很大。
“雖然國家早就取消了藥占比考核，但是地方和醫院内部藥占比的考核還在，藥價偏高的創新藥進了醫院，很容易就會把名額拉起來，這樣的考核名額還出現在藥事委員會的否決理由中。”一位中部省份三甲醫院惡性良性腫瘤科主任介紹。
此外，按照正在推行的醫保按病種支付，治療相同的疾病，醫院成本控制的越低，才能留下更多的醫保支付結餘款，那麼用更貴的藥顯然不是明智的選擇，上述醫保科主任已經感受到了，“國談藥”占用醫保費用高帶來的壓力。
如何解困？醫院是關鍵。
一是為“國談藥”入院的顧慮松綁。2022年，國家衛健委針對公立醫院的績效國考中，取消了“國談藥”相關的考核名額。
二是嘗試單獨列支。2022年7月，北京首次嘗試支付調整，将審批通過的國談新藥單列支付；同樣，湖北也提出121個“國談藥”品單獨支付，也就是不計藥占比，報帳不封頂。
還有，做得更幹脆的是直接增加名額。浙江省就是采取的這個方法。2021年底，浙江率先要求，三甲醫院“國談藥”配置不低于30%，三乙、三級中醫院不低于20%。之後，雲南、上海等地也提出類似的要求。
隻是盤根錯節的考核名額中，“國談藥”涉及的利益牽扯實難忽略。上述山東醫院副院長也着實感到為難，很多好的藥品排隊申請入院，“貴的新藥進來多了，能保證醫院的收益大于成本增加嗎？”
現在醫院賣新藥不僅不掙錢，還增加管理成本。對醫院來說，盡可能多地引入創新藥，可能是賠本買賣，無法持續。而适當引入創新藥，可以增加患者黏性。
最終能撬動醫院的還是得失的計算，藥企也學會根據醫院的“局勢”配置設定力量。“同樣受到名額束縛，但醫院的優勢學科、能幫醫院掙錢、增強影響力的學科，就更容易進新藥，骨科、惡性良性腫瘤不乏此類。但那些原本就弱勢的科室，醫院更不想增加風險，比如一些皮膚科、感染科相關。”上述藥企管理人士告訴《财經·大健康》。
繞開醫院的利益糾葛，在院外開辟第二通道，最好的辦法是患者拿着醫院處方去醫保定點藥店購藥，這樣繞開醫院，藥店與醫保基金直接結算，這種“雙通道”模式正在成為破除醫院“壟斷”的着力點。
“國際上以社會化藥房為主，在中國，藥店已經是銷售‘國談藥’的重要管道，随着發展未來也有可能完全取代醫院管道。”一位業内人士說。
![國家醫保局特别提醒！[圖]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACwAAAAAAQABAAACAkQBADs=)