4月20日，國家醫保局官網通報了《關于對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院開展專項飛行檢查的情況通報》。
2022年3月，國家醫保局根據舉報線索，聯合國家衛生健康委、市場監管總局，對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（簡稱「武漢同濟醫院」）進行飛行檢查，指導湖北省醫保局、武漢市醫保局對有關問題進行核實處理。
經查發現，2017年1月—2020年9月期間，同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付23343609.64元。
武漢市醫保局作出如下處理：
1、責令整改；
2、對該院自查并主動退回騙取醫保基金金額1916萬元處2倍罰款3831萬元；對檢查發現的騙取金額418萬元處5倍罰款2093萬元，合計5925萬元；
3、責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；
4、依法依規向公安、市場監管、藥監、衛生健康、紀檢監察等有關部門移送該案問題線索。目前，醫保基金損失已全部退回，罰款已全部執行完畢。
同濟醫院的問題不止于骨科。飛行檢查還發現同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫保基金9107.41萬元，目前仍在進一步核實進行中。
4月19日，同濟醫院釋出《同濟醫院關于骨科以不實耗材品規資訊違規結算造成醫保基金損失相關情況的處理》，稱對處罰決定「完全接受，堅決整改」。
被查出來、和自查并主動退回，處罰力度大不一樣：前者處以5倍罰款；後者屬于坦白從寬，罰2倍。
罰款近6千萬，這是少有的大型三甲公立醫院被處罰案例。2021年，由健康界聯合複旦大學醫院管理研究所釋出的《中國醫院綜合排行榜》，武漢同濟醫院綜合排名躍居全國第六，中南第一。據了解，同濟醫院已連續10年穩居全國排行榜前十，華中第一，是中部醫療的标杆。
按照《社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》，涉及騙保除了退回涉案醫保基金之外，還要支付2-5倍的罰款。也就是說，繳完骨科違規被罰的5925萬元，同濟醫院可能還要支付最少1.82億元、最多4.55億元的罰款，罰款總額可能超5億。
根據同濟醫院的預算方案，2021年同濟醫院預算收入為119.29億元。
而根據3月31日召開的2022年全國打擊欺詐騙保專項整治行動電視電話會議，2021年全年共檢查定點醫藥機構70.8萬家，查處41.1萬家，追回醫保資金234億元。
這也意味着，在受檢醫藥機構中，半數以上都經不起查。那麼，為何總有醫院在違規使用醫保基金？健康界對此采訪中國社會科學院公共經濟學研究室主任王震，解讀高額罰款背後的醫保基金監管制度。
「價格5元，上報10元」
武漢市醫療保障局釋出通報稱，根據舉報線索，該局對武漢同濟醫院骨科高值耗材醫保基金使用結算情況開展調查，發現該院骨科存在以不實耗材品規資訊違規結算的問題，造成醫保基金損失2334萬元。
什麼是「不實耗材品規資訊違規結算」？
「骨科使用的高值耗材較多，占據醫療費用支出大頭，而且不同産品間價格差異大。」中國社會科學院公共經濟學研究室主任王震舉例道：價格為5元的産品，卻上報為10元，這就是一種常見違規行為。
而據上遊新聞報道，約兩個月前，接到業内人士舉報後，由多部門多人組成的高規格調查專班來到武漢同濟醫院展開全面調查，重點調查植入體内的骨科耗材醫保結算價格。
經查，「該院以次充好，例如植入體内的鋼闆是200塊錢，醫院卻寫成600元。這樣一來，患者承擔的要多，醫保金的損失更多。」
據上遊新聞報道，同濟醫院骨科負責人已被司法機關帶走。
武漢同濟醫院官網顯示，該院骨科創立于1946年，是國家臨床重點專科、湖北省骨科醫療品質控制中心。
同濟醫院骨科目前骨科主任和學術帶頭人是李鋒。4月20日，同濟醫院官網和公衆号顯示，李鋒的專家号仍可正常挂号。
值得推敲的是，通告針對的是2017年1月至2020年9月期間的調查。王震提到，這些可能都是對醫院曆史行為作出的調查結果，而随着近兩年醫保基金監管力度加大，未來醫保違規行為将越來越少。
醫院被逼無奈？
這不是醫保重拳第一次落在公立醫院骨科身上。
2021年4月，河南省鄭州市醫保局根據實名舉報線索調查，發現鄭州市第六人民醫院存在椎弓根螺釘使用手術記錄與實際植入不符的問題，造成醫保基金損失174萬元。
當地醫保部門處理結果如下：
1、取消該院骨科主任陳某某、骨結核科主任錢某某等責任人醫保服務支付資格；
2、自2021年4月28日零時起，中止該院骨科和骨結核科的醫保基金結算；
3、追回損失的醫保基金，并處以5倍罰款；
4、相關問題線索移交鄭州市紀委監委派駐市衛健委紀檢監察組、市警察局和市市場監管局等。目前，鄭州市紀委監委派駐市衛健委紀檢監察組已對該院骨科主任陳某某、醫學裝備科科長雷某某予以立案審查（調查）；鄭州市警察局二七分局已對該線索立案偵辦；損失的醫保基金174萬元已全部退回，5倍罰款871萬元已全部執行完畢。
4月19日，同濟醫院騙保事件上熱搜之際，河南省人民政府釋出《焦作市開展打擊欺詐騙保專項整治行動》一文，稱焦作市将對假病人、假病情、假票據等欺詐騙保違法行為進行嚴厲打擊，聚焦串換藥品、高值醫用耗材等欺詐騙保高發領域，特别是對骨科高值醫用耗材欺詐騙保行為。
2021年鄭州六院的騙保手法，和同濟醫院有相似之處：以次充好。在手術中，使用價格較低的醫用耗材，替代同類價格較高的醫用耗材，植入病人體内。
鄭州六院騙保事件曝光後，武漢同濟醫院骨科副主任醫師關邯峰接受丁香園采訪并表示：各大醫院雖然都有器械管理流程，但手術室可能存在一些不規範的問題，導緻套标有了空間。一年後，關邯峰所在的武漢同濟醫院骨科東窗事發。
2021年，由健康界聯合複旦大學醫院管理研究所釋出的《中國醫院綜合排行榜》和《中國醫院專科聲譽排行榜》，武漢同濟醫學院附屬同濟醫院綜合排名躍居全國第六，中南第一。據了解，同濟醫院已連續10年穩居全國排行榜前十，華中第一，是中部醫療的标杆，2021年再提升一位，躍居中南第一。
對全國前十的公立三甲醫院的處罰，展現了醫保部門的監管決心。
而把範圍拓展到更多醫院：2022年2月8日，四川省醫療保障局曝光2022年第一期醫保違規典型案例，其中，遂甯市中心醫院違規結算醫保基金高達981.2萬元，這部分違約醫保基金被追回，醫院還被處二倍違約金。
2019年6月，國家醫保局在飛行檢查中發現，中南大學湘雅二醫院存在虛記多記手術縫線等耗材費用、過度醫療等嚴重違規使用醫保基金行為，當時的處理結果為追回全部違規醫保基金并處罰金共計3359.26萬元，并對4名院級上司及違規科室的15名中層幹部給予相應處理……
2021年5月10日，國家醫療保障局再次通報兩起違規結算醫保基金達到千萬級的案例，分别為海南省中醫院和遵義市第一人民醫院，涉及醫保基金分别為1569萬元、1558萬元。
2021年5月，經廣西省欽州市醫保局調查，發現欽州市中醫醫院在2020年1月至2021年4月期間存在串換項目收費、過度檢查、過度治療等問題，涉及醫保基金200萬元。
當地醫保部門的處理結果包括暫停該院針灸科一區醫師張某、趙某和推拿科二區鐘某某、韓某某等11人3個月的醫保服務支付資格；暫停該院針灸科一區、推拿科二區3個月的醫保基金結算等。
2021年4月23日，海南省醫療保障局曝光台釋出2021年第二期曝光典型案件顯示，海南省人民醫院存在虛計多計醫用耗材費用，過度檢查、重複收取醫療服務項目費用等嚴重違規行為，違規使用的醫保資金高達5400萬元。
把時間拉得更長，據國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉在媒體通氣會上介紹，2018年至2021年10月，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫保基金約506億元。
從時間和數量上看，違規使用醫保基金行為似乎屢禁不止。
王震分析到，一方面與「人的意識有關」：醫務人員可以借用醫保擷取利益；另一方面與曆史原因有關：之前醫院可以依靠這些不規範行為維持醫院營運。
在一些醫院、醫生看來，違規使用醫保基金是他們被逼無奈之下做出的選擇。
新醫改下，醫保控費、藥品及耗材加成取消等措施的實施，一度扭轉之前「醫院賺錢很容易」的局面，再加上持續三年之久的疫情下，大部分醫院業務量大幅下滑，醫生收入下降，醫院面臨較大營運壓力。
然而這不是醫院違規使用醫保基金、欺詐騙保的理由，王震甚至認為這是「無理取鬧」，「如果按這個邏輯，企業倒閉了也可以去搶劫。」
王震說，這種情況下醫院的正确選擇是高品質發展，靠品質和效率走出困境，「營運壓力反而會倒逼醫院放棄之前拼規模、拼床位數的模式，進而走上高品質發展道路。
醫保監管，從無到有
醫院違規使用醫保基金時有發生的重要原因還在于，原有監管制度體系并不健全。國家醫保局成立前，針對騙保行為的嚴懲措施相對缺失，相關法律法規也不夠完善。
自2018年國家醫保局成立後，會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，并在官網設定曝光台，鼓勵人民群衆舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，許多問題就随着大衆檢舉、媒體曝光或有關部門排查、大資料分析、智能監管等方式浮出水面。
2021年2月，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式施行，徹底終結大陸醫療保障領域缺乏專門法律法規的狀況。
2021年年底，國家醫保局、公安部釋出《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，要求切實加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作，明确查處騙取醫保基金案件移送範圍。
2022年1月，國家醫保局釋出《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》，鼓勵對騙保行為進行社會監督和輿論監督。
自2022年3月1日起施行的《暫行辦法》規定：
第二十三條 各級醫療保障行政部門應當配備專業人員，提供必要的辦公場所、辦公裝置等，保障舉報接收、處理工作順利進行；
第二十四條 違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報處理，參照本辦法執行。
「國家醫保局成立以來，對醫保基金的監管，從無到有、從弱到強、從粗糙到精細，逐漸建構醫保基金監管的長效機制。」王震說。
健康界出品
撰文｜楊瑞靜