虛構理療項目騙取醫保基金21.8萬餘元，福建一當事醫生因犯詐騙罪被判刑三年！
作者｜徐毓才
來源｜看醫界（ID：vistamed）
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最近，福建通報了一批騙保案件，其中廈門市思明康祝門診部中醫科醫生胡某山為參保人提供的診療服務與醫保收費記錄不符，涉嫌虛構理療項目騙取醫保基金218673元。依據《中華人民共和國刑法》，廈門湖裡區人民法院以詐騙罪，判處胡某山有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民币五萬元。
那麼，這起騙保案件，能夠為廣大臨床醫生帶來哪些啟示呢？筆者今天就與大家聊聊。
啟示1：大資料“天眼”下，醫療服務行為幾近“裸奔”
在海量的醫療服務資訊中，醫保部門又是怎麼發現廈門市思明康祝門診部的違規行為的呢？據悉，2020年4月，廈門市醫保局通過醫保大資料分析及視訊監控，發現廈門市思明康祝門診部存在參保人就診時間過短、未做診療項目等疑似違規特征，涉嫌虛構理療項目，遂将該線索及相關證據材料按照“查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作”規定，移交公安機關進一步偵辦。
那麼，醫保大資料又是怎麼回事呢？
一直以來，醫保基金監管都是一件大事難事。國務院關于深化醫療保障制度改革意見認為，醫療保障基金是人民群衆的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密紮牢醫保基金監管的制度籠子，着力推進監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的态度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確定基金安全高效、合理使用。
随着基金量的逐年遞增，任何一點小的漏洞都可能造成很大的損失。自2018年3月國家醫保局設立以來，打擊騙保力度明顯加大，手段不斷豐富。醫保部門加快推進醫保标準化和資訊化建設，實作基金監管從人工抽單稽核向大資料全方位、全流程、全環節智能監控轉變，建立國家醫療保障局主導、相關部門認同、各地協同推進的标準化工作機制，形成與醫療保障改革發展相适應的标準化體系，全面建立了智能監控制度。
到2020年，在全國統一醫療保障資訊系統建設基礎上，逐漸實作疾病診斷和手術操作等15項資訊業務編碼标準的落地使用。這15項資訊業務編碼包括醫保疾病診斷和手術操作、藥品、醫療服務項目、醫用耗材、醫保醫師、護士、藥師、定點醫療機構、藥店等資訊業務編碼。
也就是說，每一位醫生的每一個醫療行為都将直接呈現在醫保監管資訊平台上，就像布滿城鄉相關場所的“天眼”一樣。任何“異動”，比如某一位醫生使用藥品、耗材有異常，監管部門都将“盡收眼底”，一覽無餘。然後，在監管方面就可以做到“精準出擊”，百發百中。
這一次廈門思明康祝門診部中醫科醫生胡某山就是這樣被醫保“天眼”發現的。
啟示2：要切實重視騙取醫保基金案件行刑銜接
這起騙保案件，就是一起典型的騙取醫保基金案件行刑銜接。
那麼，查處騙取醫保基金案件行刑銜接又是怎麼回事呢？
2021年12月，國家醫保局聯合公安部釋出通知，要求進一步加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作。通知要求，各級醫保部門、公安機關要按照職責權限，切實做好騙取醫保基金案件的調查、移送、立案、偵查和查處等工作，做到應移盡移，應收盡收，不得以行政處罰代替刑事責任追究。
通知提出，各級醫療保障行政部門在醫保基金監管執法過程中，發現公民、法人和其他組織騙取醫保基金行為，涉嫌構成犯罪的，應依法向同級公安機關移送。移送情形主要有：僞造、變造、隐匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子資訊等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出；侵占、挪用醫療保障基金構成犯罪的；洩露、篡改、毀損、非法向他人提供個人資訊、商業秘密構成犯罪的；騙取醫保基金案件的其他犯罪行為。
顯然，一旦移交給公安機關，大機率将會受到刑事處罰。
啟示3：診療服務與醫保收費記錄不符将成為騙保的證據
2020年12月9日，國務院第117次常務會議通過了《醫療保障基金使用監督管理條例》，并将自2021年5月1日起施行。
《條例》要求，定點醫藥機構及其從業人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、挂床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥，不得重複收費、超标準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫藥機構應當按照規定保管财務賬目、會計憑證、處方、病曆、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障資訊系統全面準确傳送醫療保障基金使用有關資料，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需資訊，向社會公開醫藥費用、費用結構等資訊，接受社會監督。醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和資訊，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
《條例》對醫療機構提出的這些要求，實際上就明确醫療機構必須注意保全并能夠提供醫療服務資料，以證明自己對參保人實施的醫療服務客觀真實且與記錄相符，否則，隻有收費或收費票據而沒有服務記錄的醫療行為将被認為騙保。
此案中，廈門思明康祝門診部中醫科醫生胡某山為參保人提供的診療服務與醫保收費記錄不符，經廈門市警察局湖裡分局立案調查，認為涉嫌虛構理療項目。
騙保不僅僅隻是違規，還涉嫌違法犯罪
最終醫生胡某山涉嫌虛構理療項目騙取醫保基金，根據《中華人民共和國刑法》以詐騙罪，判處胡某山有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民币五萬元。
那麼《中華人民共和國刑法》對此又是怎麼規定的呢？
詐騙罪是指以非法占有為目的，使用欺騙方法，騙取數額較大的公私财物的行為。《刑法》第二百六十六條規定，詐騙公私财物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特别巨大或者有其他特别嚴重情節的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收财産。本法另有規定的，依照規定。
2014年4月24日，第十二屆全國人民代表大會常務委員會第八次會議對《刑法》第二百六十六條做出解釋：以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私财物的行為。
那麼，什麼又是“數額較大”、“數額巨大”和“數額特别巨大”呢？
2011年3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若幹問題的解釋》第一條規定，詐騙公私财物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分别認定為刑法第二百六十六條規定的“數額較大”、“數額巨大”、“數額特别巨大”。各省、自治區、直轄市進階人民法院、人民檢察院可以結合本地區經濟社會發展狀況，在前款規定的數額幅度内，共同研究确定本地區執行的具體數額标準，報最高人民法院、最高人民檢察院備案。
對于詐騙醫療及救災、搶險、防汛、優撫、扶貧、移民、救濟款物的可以依照刑法第二百六十六條的規定酌情從嚴懲處。但詐騙公私财物雖已達到“數額較大”标準，但“沒有參與分贓或者獲贓較少且不是主犯”，且行為人認罪、悔罪的，可以根據刑法第三十七條、刑事訴訟法第一百四十二條的規定不起訴或者免予刑事處罰。
總之，不管如何定罪，作為一名醫者，本來從事的是一項救死扶傷的善舉，如果因為醫療服務行為的不規範，而構成違法犯罪，總歸是一件令人遺憾的事，是以還是提醒廣大醫生朋友們多學法律，按章辦事，平安順遂。（本文為《看醫界》釋出，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）
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