每經記者：陳星 林姿辰
“不說這個，太痛苦了”。
像趙麗（化名）一樣，很多通過試管嬰兒技術成功誕下孩子的母親很少向别人提及自己的經曆，這是小部分人的隐痛。但實際上，需要借助人工幹預手段進行生育的人群已經不是小衆群體，多家上市公司招股書引用的資料顯示，中國不孕不育患者人數超過5000萬。
而輔助生殖技術已經在臨床上運用多年。其中，試管嬰兒技術又被稱為衆多不孕夫婦的“最後一道希望”。
在大陸，每年約有30萬名試管嬰兒誕生，每一個試管嬰兒的背後，是精力和金錢的付出。根據《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》測算，女性在35歲及以下時，平均需要3個治療周期成功活産，單次取卵周期價格約3.3萬元-4.2萬元。這意味着育齡女性成功活産一次至少需要花費10萬元，甚至更多。
随着一系列鼓勵生育政策的出台，輔助生殖的價格顯然不應成為限制生育的理由。近日，人工授精術、胚胎移植術等16項輔助生殖技術項目被率先納入北京醫保甲類目錄，3月26日正式實施後，北京“求娃”群體平均可以減少1萬元的診療費用。
患者欣慰，市場鼓舞。政策公布當天，錦欣生殖（01951.HK）、達嘉維康（301126.SZ）等相關公司股價大漲。但總體費用較高、診療位置相對靠後、專業牌照稀缺仍是輔助生殖技術惠及不育不孕人群的三大阻礙。首次納入醫保堪稱“破冰”，有業内人士直言，但比起蛋糕怎麼配置設定的問題，現階段思考怎麼把蛋糕做大更加重要。
三次移植後終于成功：
不會主動說孩子是試管嬰兒
2020年春節，趙麗（化名）是在醫院産房裡度過的。為了這一刻，41歲的趙麗已經努力了5年。聽到孩子響亮的啼哭聲，趙麗也哭了，淚水一半是喜悅，一半是多年來的辛酸和努力積壓後的如釋重負。
雖然親友都知道這個孩子是以試管嬰兒的方式出生，但鮮有人會提起這一話題。在孩子的滿月宴上，有好奇的人打聽趙麗做試管的經曆，趙麗也是擺擺手，“不說這個，太痛苦了”。
“我不會主動說孩子是試管生下來的。雖然現在知道這個技術的人越來越多，我自己也是試管嬰兒技術的受益者。但說不清楚是什麼原因，可能一方面擔心人家對孩子戴有色眼鏡，一方面也是怕難免有人背後臆測我們夫婦有什麼問題才不能生孩子。”趙麗說。
實際上，需要借助人工幹預手段進行生育的人群已經不是小衆群體。環境污染、生育年齡推遲、生活壓力、不良生活習慣等多重因素還在推動這一數字持續增長。
為了滿足不孕人群的生育需求，藥物治療、手術治療和輔助生殖治療都已在臨床實踐上進行多年。相對前兩種方法，輔助生殖具有更高的妊娠率，其中試管嬰兒技術又被稱為衆多不孕夫婦的“最後一道希望”。
北京大學喬傑院士團隊的最新全國生殖健康流行病學調查分析結果顯示，在大陸，每年約有30萬名試管嬰兒誕生，輔助生殖治療各項技術類别總周期數已超過100萬周期/年。
不孕不育患者治療方法圖譜 資料來源：開源證券、九方金融研究院
但試管嬰兒技術同樣是痛苦和風險并存。
在選擇做試管以前，趙麗和丈夫嘗試過民間土方、中醫食療、改善生活方式，但都無濟于事。到醫院進行了系統檢查後，得到的結論是隻能嘗試試管嬰兒。一開始醫生為趙麗標明的是二代（卵細胞漿内單精子注射，ICSI）技術，但兩次嘗試後都着床失敗，醫生建議趙麗改做三代試管。
“那段時間都快絕望了。試管說起來簡單，步驟畫出來也就是一張圖，但隻有開始了才知道有多難。”趙麗說，“做試管之前我還擔心需要打多少針、取卵有沒有風險、移植安不安全，後來隻關心一個問題，就是胚胎能不能着床”。
在第一次胚胎移植着床失敗後，趙麗開始打黃體酮提高着床率，“每次要打五十到八十針，最開始我還數着紮針的次數，倒數什麼時候能結束。後來就麻木了，屁股和肚子上都是針眼，紮針太多導緻屁股上都是硬塊。最疼的時候坐不能坐、躺也不能躺”。
身體上的折磨還是其次，更考驗人的是失敗帶來的挫折和無力感，趙麗說，等待結果的兩周堪稱人生中最漫長的14天，最可怕的是不知道要經曆多少個這樣的14天。懷着嘗試最後一次的想法，趙麗和丈夫專程趕到了北京一家在試管嬰兒方面頗有聲望的醫院。在醫院大廳裡，趙麗見到了衆多從各地趕來的有着同樣困擾的患者。
為了省錢，趙麗住在離醫院兩公裡遠的一處家庭旅館内，沒想到，在這家旅館内暫住的竟然都是和他們一樣的求子夫婦。旅館老闆說，因為這家醫院，養活了附近幾公裡以内近百家家庭旅館。
此後的幾個月裡，趙麗在老家和北京之間往返，動車票攢了一沓，最終換來了一張顯示着小生命的B超圖。現在，趙麗的微信頭像和朋友圈全是孩子的照片和視訊。今年春節，趙麗讓孩子錄了一段視訊，視訊裡，孩子已經可以咿咿呀呀地說着“新年快樂”。
“看到孩子的時候覺得一切都值了，但是讓我回憶那段做試管的日子，還是有些難受。”趙麗說。
“不可能”變“可能”：
輔助生殖技術完成醫保“破冰”
對于趙麗而言，輔助生殖點燃的是孕育的希望。而和趙麗一樣的人群，點燃的則是一條千億的輔助生殖賽道。
根據輔助生殖期刊《Reproductive Biology and Endocrinology》的資料，全球有約20%的不孕不育夫婦選擇輔助生殖服務，創造了4341億元的市場需求規模。從構成來看，試管嬰兒占比97%，規模為4212億元，成為輔助生殖市場的主導需求。
國内ATR服務總周期數 資料來源：太平洋證券
在這一領域，已經有多家上市公司布局，如布局上遊藥物的麗珠集團、高值耗材的貝康醫療，布局下遊機構的錦欣生殖、達嘉維康、康芝藥業（300086.SZ）等等。
嗅覺靈敏的資本也早已瞄準輔助生殖賽道。2015年左右，紅杉資本、華平投資、奧博資本、高瓴資本等老牌投資公司紛紛入局。2021年，又有覺資投資、金晟資本等30家投資機構下場。相關資料顯示，去年初至11月，中國輔助生殖行業投融資規模超36億元，至少有9家公司先後獲得融資或被收購。
2022年伊始，一則消息又點燃了輔助生殖市場的情緒。2月21日，北京市醫保局、衛健委、人社局釋出《關于規範調整部分醫療服務價格項目的通知》，對體外受精胚胎培養等53項輔助生殖技術項目進行了統一定價，并将其中16個項目納入甲類醫保(僅限門診)，自3月26日起執行，适用于北京市15家基本醫療保險定點的公立輔助生殖醫療機構。
記者了解到，這一政策基本涵蓋了北京市公立醫療機構開展輔助生殖的常用技術，被納入甲類醫保的16項輔助生殖技術覆寫了約8000-10000元的治療費用(不包括三代技術)，以單周期治療費用約 35000-45000 元(不包括三代技術)為技術依據，按中位數計算，醫保報帳費用約占單周期治療費用的23%左右。華創證券的資料也顯示，此次被納入北京醫保的項目中，針對一代技術和二代技術降價約為1萬左右，若後續細則跟進順利，則每個IVF（試管嬰兒一代技術）周期可降價25%-30%。
消息釋出當日，輔助生殖概念股紛紛大漲。錦欣生殖招股書顯示，截至2018年9月30日資料，每個IVF治取卵周期的平均花費為48279元。每例試管嬰兒花費将近5萬元。市場給予積極回應的重要原因之一，在于高價一直是大陸輔助生殖滲透率在低位徘徊的重要因素。根據《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》測算，女性在35歲及以下時，平均需要3個治療周期成功活産，單次取卵周期價格約3.3萬元-4.2萬元，35歲以上的女性則需要更長周期。這意味着育齡女性成功活産一次至少需要花費10萬元，甚至更多。
這些費用30%~40%流向藥費，40%~50%流向手術費，10%~20%流向檢查費，貫穿在促排卵、取卵、體外受精、胚胎移植、妊娠化驗的各個環節，最終目的是在技術幫助下促成卵子和精子的艱難“約會”。一般來說，在耗時2到3個月的一個治療周期中，患者的門診次數約20次，吃藥、打針、跑醫院，每一項都要付出巨大的資金和時間成本。
業界普遍認為，将輔助生殖服務納入醫保有利于提高患者對價格的承受能力，進而打開滲透率“天花闆”。從國外資料看，2016年日本試管嬰兒在新生人口中占比5.54%，澳洲試管嬰兒在新生人口中占比4.37%，其背後推動力量均來自于國家補助計劃或高比例報帳。例如，捷克、法國和瑞典為适齡婦女限定次數周期内的IVF及IUI（宮腔内人工授精）治療提供100%的報帳。
而據太平洋證券研報顯示，2016年國内IVF滲透率為10.2%，遠低于日本同期56.1%的水準，随着患者年齡結構變化、患者支付能提升和患者意識提升，預計2030年IVF滲透率有望提升至27%。
但是，也有聲音指出，作為輔助生殖被納入醫保目錄較為早期的嘗試，本次相關技術入保力度相對有限。根據開源證券，将《通知》中的資料與北京某公立三甲醫院公開披露的相關醫療服務價格目錄對比，兩個目錄共有25項相同的輔助生殖技術項目，其中21項價格可比，7項價格上升、14項價格下降，提價項目變動幅度為7%~80%，降價項目變動幅度為1%~49%，提價項目的價格變動幅度更大；整體來看，21個可比項目加總價格變動幅度為-4%，整體變化不大。
北京某公立三甲醫院價格目錄和此次調價目錄對比 資料來源：開源證券
而在從業者看來，醫療機構短期内主動降價的可能性也不大。劉潔（化名）是一位在生殖醫學領域耕耘近20年的醫生，她告訴記者，目前用于試管嬰兒的很多藥物都是進口的，在總費用中也是一個大頭，但目前進入北京醫保甲類目錄的16項費用，基本都是（手術）治療的費用。
輔助生殖相關藥物價格 資料來源：華爾街學堂
在一家私立輔助生殖醫院從事管理工作的李銘（化名）也告訴記者，試管嬰兒治療的開銷不僅發生在手術室環節，用藥和體檢也占了很大的比重。列入甲類目錄的16項技術并非适用于所有患者，例如“胚胎移植前篩查”，隻有具有家族遺傳病，各項名額符合指征的患者才可以做。
“看起來好像這十幾項加起來錢還挺多的，但是具體到人頭，我們大概預評估了一下，可能能報帳的大概1萬出頭。”李明說，如果患者全年門診不再看其他病，門診看病（報帳）的額度是2萬元，他這些總的費用大概是1萬多能用到的。還有一部分需要自費30%。
輔助生殖機構接棒産科？
先翻過費用這座山
劉潔告訴記者，很多年前，試管嬰兒還是一個相對陌生的詞語，但随着社會經濟水準的普遍提高，患者對試管嬰兒的知曉度大大提升。目前，在她接診的不孕不育患者中，有大概20%需要走到試管嬰兒這一步。
目前，劉潔所在的公立醫院還沒有開展試管嬰兒技術的資質，對于輔助生殖技術加快步伐挺進醫保的觀點，劉潔持積極态度，認為這是鼓勵生育的配套工具。
“産婦數量這兩年下降很明顯。”劉潔說，2016年二胎政策出台後，自己醫院的産婦數量出現了高峰，但到第二年開始慢慢滑坡，等到2018年就已經恢複到2015年的水準，此後便逐年遞減。
與此同時，産婦的年齡分布開始“兩頭走”，即早孕和晚育的産婦數量逐漸增多，适齡産婦的數量減少。這一趨勢或将繼續推高不孕不育率——國家衛健委去年11月印發的《不孕不育防治健康教育核心資訊》顯示，年齡是影響生育能力的關鍵因素。女性在30歲後生育能力呈下降趨勢，35歲以後生育能力迅速下降；男性40歲以後生育能力開始下降。
2019年，劉潔所在醫院砍掉一個産科，如今的分娩量隻有原來的一半。前幾年瘋狂擴張的私立産科醫院開始尋求轉型。
輔助生殖機構卻接棒開跑。2016年至2019年，全國經準許開展人類輔助生殖技術的醫療機構從451家增加到517家，經準許設定人類精子庫的醫療機構從23家增加到27家，其中不乏私立醫院的身影，也孕育出錦欣生殖等一衆熱門上市公司。
不孕不育患者的選擇變多，而他們最為關心的“成功率”即是這些機構最核心的競争力。李銘告訴記者，正常來講，公立三甲醫院是患者确診後的首選，等到做失敗了再到私立機構，是以私立機構接收患者的平均年齡要比三甲醫院的更高，但成功率不取決于醫院的私立或公立性質，更重要的是醫生技術、實驗室裝置、胚胎師經驗等，有些私立機構的體驗感或團隊的穩定性可能要優于公立醫院。
是以，即使私立機構試管嬰兒的全套費用比公立醫院高出近30%，仍然有很多患者奔着不用排隊，就醫環境私密和宣傳中更高的成功率去私立醫院就醫。近年來，越來越多的輔助生殖醫院在當地站穩腳跟，開始與私立婦科醫院合作，或者自主開展産檢、安胎、生産業務，進而為試管嬰兒成功的懷孕準寶媽提供“一條龍服務”。
當各種生育鼓勵政策頻繁出台，輔助生殖概念開始起飛。最為典型的就是去年5月末三孩政策官宣和本次多項輔助生殖技術被列入北京醫保後，輔助生殖上下遊公司的股價飛漲。不過随後也迎來了持續降溫。
值得一提的是，相比二級市場的狂熱，一級市場則要“冷靜”得多。
與同行交流後，劉潔也發現附近生殖中心的試管嬰兒周期數沒有達到市場預料的猛增，甚至有時還偏低。
對于這種落差，劉潔認為是生育欲望下降和不孕不育率攀升兩種力量綜合的結果。她舉例稱，假設原來10個适齡生育人群中有1個不孕不育患者，在熬夜等不良生活習慣普及後，不孕不育患者人數可能增加到1.5~2個，但與此同時，有生育意向的人數也在下降。兩種因素影響下的試管嬰兒需求人數，未必會顯著增長甚至增長。
醫療投資人王薔（化名）對《每日經濟新聞》記者表示，輔助生殖行業是一個強政策屬性行業，與政策态度、力度都密切相關。“可以看到‘二孩政策’等鼓勵生育政策出台時，不管是行業還是資本都掀起了一陣不小的熱度。因為大家明确看到政策是持鼓勵态度的，是以都對市場規模寄予厚望。但這種熱情往往是間歇性的，一些已上市标的股價表現平平，則是因為政策的力度還不夠大，服務價格、牌照發放都限制了市場的體量，而資本是希望變現的”。
王薔看來，北京率先将16項輔助生殖技術納入醫保釋放了國家鼓勵生育的信号，但在實操過程中還需要進一步觀察效果和鋪開的可行性。“醫保的定位還是‘保基本’，各地的醫保資金情況也不盡相同，輔助生殖納入醫保的範圍和程度還有待商榷”。
有媒體報道，就在北京市醫保局釋出醫保新政次日，上海市醫保局便召開調研會，讨論關于将輔助生殖技術項目納入醫保等相關問題。但事實上，除經濟發達地區外，還有不少地方的醫保資金存在相當壓力，将不菲的輔助生殖服務納入醫保顯然有相當難度。此前，如河南省醫保局曾在人民網上司留言闆上回複道：目前河南還沒有能力将醫保支付範圍擴大到輔助生殖，還隻着重滿足基本醫療需求；河南省醫保局醫保基金隻是“略有盈餘”。
“輔助生殖存在的異地求診現象較突出，一線城市及醫療機構外地患者比例較高，而目前國内異地就醫門診費用直接結算還在試點推進當中，單個或少部分城市率先将輔助生殖納入醫保不會直接導緻行業在短時間内快速增長。”王薔補充到。
把蛋糕做大更重要
頭部醫院供不應求、二三線機構“吃不飽”
另一方面，在業内人士看來，服務價格隻是限制輔助生殖行業起飛的因素之一。
衛健委資料顯示，截至2020年12月31日，大陸經準許開展人類輔助生殖技術的醫療機構共536家，其中獲準開展一代、二代技術的醫療機構共411家;獲準開展三代技術的醫療機構共78家。
而按照2021年1月釋出的《人類輔助生殖技術應用規劃（2021-2025年）》，要求提供“夫精人工授精技術、供精人工授精、體外受精-胚孩移植、卵胞漿内單精子顯微注射技術”的輔助生殖機構在2021-2025年增設數量不得超過截至2020年底機構總數的15%，且按常住人口數測算原則上每230萬-300萬人口可設定1個輔助生殖機構；而人類精子庫設定每省（區、市）原則上不超過1個。
這意味着，到2025年前，大陸新增的輔助生殖機構不得超過80家。要成為幸運的八十分之一，也需要先跨過牌照審批的門檻。天風證券相關研報曾指出，輔助生殖牌照申請條件嚴、周期長，要集齊人工授精、試管嬰兒一、二、三代牌照共需要約10.5年。
而在2021年2月，國家衛健委答複《關于增加輔助生殖技術機構數量，放寬輔助生殖技術準入的建議》時，曾明确表示“近年來，随着育齡婦女人數不斷下降，全國輔助生殖技術服務量基本平穩，部分地區服務量呈現下降趨勢，從供需情況看，國家衛健委認為現有輔助生殖機構已基本能夠滿足群衆生殖健康服務需求”。
牌照稀缺使服務提供商難以通過自設連鎖機構實作快速擴張。近年來，不管是行業新進者還是資深參與者，多是通過收購切入賽道或擴大規模。“但現實問題在于，國内9成的輔助生殖機構都是公立醫院的生殖科，這些科室或醫院不是民營機構想并購就能并購的。”王薔表示。
拿到牌照也不代表患者就會蜂擁而來。壹加健康負責人許萬鵬曾從事過多年的海外輔助生殖業務，他在接受記者采訪時說，從資料上來看，目前國内的機構數量與市場需求是平衡的，但實際情況卻是“供不應求”。他所說的“供不應求”，是指大量患者資源湧向頭部醫院和機構，而二三線機構卻面臨周期數不足的失衡。
“北醫三院生殖醫學中心每年的門診量是幾十萬人，而在如廣東中山、惠州等一些非中心城市的非頭部醫院的生殖科，一年隻能做幾百個。加之輔助生殖行業的特殊性——做的周期數越多，熟練度提升，成功率就越高，對患者人群的吸引力越強，周期數不足的機構成功率較低，口碑下滑，患者數量進一步減少。造成了頭部醫院需求性确定，建立或非頭部機構很難分流。”許萬鵬說。
在業内人士看來，目前還不是思考蛋糕如何配置設定的時候，“如何把蛋糕做大”是擺在眼前的問題。許萬鵬認為，納入醫保是一劑強心針，但并非萬靈藥。他認為，輔助生殖市場的需求有擴大趨勢，但這是階段性的，預計持續時間應該在5-8年的時間左右。
輔助生殖行業與其他行業比淨利率高 資料來源：開源證券、九方金融研究院
他進一步表示，現在的市場增量大部分是 70後和80後，國家鼓勵政策如醫保開始後，這部分過去想生但是沒能生的群展現在會有生育計劃，由于年紀和身體的原因又需要借助輔助生殖的技術，但是再過5-8年，這一群增量基本消耗完畢，後續的增量在哪裡，目前還沒有看到。國内的輔助生育市場短期爆發後，會居于一個中等偏下的穩定市場水準。
有資料顯示，2017-2020年，試管嬰兒治療占不孕不育夫婦比例分别為1.03%、1.19%、1.21%和1.36%。也就是說試管嬰兒的滲透率并不高，提升的速度每年不到0.2個百分點 。造成此等結果的一個重要原因是：試管嬰兒仍然屬于不孕不育的“末線治療”。無論是從患者心智還是成本來看，試管嬰兒技術是最後一道“絕招”，但不到關鍵時刻不用。
國家衛健委也曾公開發聲，表示“目前學者較為公認的大陸不孕不育合并患病率為7%-10%。不孕不育的治療手段是多樣的，通過生活方式改變、心理治療、藥物、手術治療等可以使多數患者獲得成功妊娠，僅有不到20%的患者需要接受輔助生殖技術治療”。
疫情開始後，許萬鵬已經轉行，他曾經的同行中除了一兩家“幸運”地拿到了融資和牌照，轉身在國内開起了民營輔助生殖機構，其他的也都悉數轉行。“過去很多人是因為不想讓人知道在做試管，是以選擇去國外進行。現在國内輔助生殖的技術已經很成熟了，但比起改變生育條件，提高生育意願的需求或許更強烈”。
記者手記丨價格隻是輔助生殖的一座“大山”
有需求的地方就有市場，對于輔助生殖來說也是如此。龐大的不孕不育群體倒逼了輔助生殖技術的進步，也孕育了價值千億的輔助生殖市場。随着鼓勵生育政策出台，尤其是北京率先将16項輔助生殖技術納入醫保，不少從業者為之歡欣鼓舞。
一旦納入醫保的服務範圍擴大，或将輔助生殖納入醫保的地方增多，一直以來被認為困擾輔助生殖的“高價”問題或将迎來解決之道，也有利于降低需求人群的醫療負擔。但另一方面，輔助生殖不屬于“保基本”範疇，各地醫保資金情況也不盡相同，難以将輔助生殖服務一攬子納入。
不能忽視的是，除了價格外，生育意願、規模可複制性以及消費者心智，都是輔助生殖要“爆發”前需要度過的前夜。
記者：陳星 林姿辰
編輯：陳俊傑
視覺：陳冠宇
排版：陳俊傑 王蜀傑
每日經濟新聞