作者：徐奕勝 楊學文 曹小東
機關：贛南醫學院第二附屬醫院
案例經過
臨床醫生在群裡問檢驗科：最近電解質儀器是否有問題，有幾個病人能進食的都查出來低鉀？能否看一下（儀器）有沒有問題，病人又都沒有什麼症狀。
直覺告訴自己，又是一次檢驗與臨床不符的案例，在得到患者住院後，自己當時一看：5個患者？同時，其他臨床科室也發來2個住院号，這……一下子來7個患者，頓時自己被驚訝到了，太多了，而且自己也知道每個患者情況入院時情況各不相同，要想從中找出線索，堪比大海撈針。
在科裡我們有兩台電解質分析儀，一台全自動吸樣，一台半自動吸樣（需手動每個按一下吸樣鍵）。該如何一步步分析這7個患者低血鉀的情況呢？下面分三個步驟：
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排除儀器因素
這個是首當其沖應做的事。
（1）每天生化的質控品都有做電解質K+、Na+、Cl-，且結果都在控。
（2）提取部分患者昨天的血清樣本，在半自動儀器上測試，結果相差0.2mmol/L到0.5mmol/L之間，生化管采用的是分離膠分離血清，考慮到即便是分離膠，離心後仍有微量紅細胞殘存于管壁（分離膠的分離效果并不能100%将RBC離心下去），故相差資料，自己也可了解。昨天患者标本2.8mmol/L的低血鉀，今天複查之後，也隻有3.0mmol/L，故低值仍是低值。
（3）為什麼不用全自動電解質儀器呢？這是由于昨天生化室更換了全自動電解質儀的一條管子。為做比對試驗，是以使用半自動電解質儀。
（4）将近期科裡室間質評複溶的樣本（冰凍儲存），上機再測試，之前結果2.71mmol/L，複測為2.68mmol/L，結果相差不大，室間質評的樣本是由諸多成份組成，沒有RBC，故結果較為穩定。
第一步完成，可以排除儀器因素。那接下來該怎麼處理呢？
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收集患者資訊和資料，直覺比對
這一步的工作量非常大，涉及到7個患者所有的檢驗、放射、彩超、電子病例、醫囑執行等資訊，并排除有些不重要的檢查結果或是對低血鉀無影響的檢查。為友善記憶，将7位患者分别标記為A-G，如表1：
表1
從表1不難看出為何臨床質疑檢驗科儀器，血鉀一直都是上不去？且自己從醫囑入手，看到臨床在得知患者生化結果出來後，均有使用口服氯化鉀的醫囑。
既然臨床有補鉀，效果應該是立竿見影，難道這補的鉀莫名的消失了？而且還是連同7位患者的鉀都不見了？
當時，自己把這些資訊整理出來，再結合臨床醫生給出患者可正常進食（排除攝入不足），且科裡已排除儀器因素，一時間自己也是毫無頭緒。
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注意細節，撥雲見日
自己再一次浏覽各個病例時，看到臨床均有提及高血壓既往史，字裡行間雖寥寥數字，卻是突破口，而有些患者雖沒高血壓史，自己結合生化結果，發現空腹血糖異常升高（均大于10mmol/L），診斷糖尿病不是問題。再一次将患者資訊整理一遍，如表2：
表2
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案例分析
（1）糖尿病出現的低血鉀
對于糖尿病患者，進入醫生工作站查詢醫囑執行情況：
患者D：動物源性胰島素注射液、10%葡萄糖、紅外線治療。
患者E：10%葡萄糖、甘露醇、紅外線治療。
患者G：門冬胰島素30注射液、動物源性胰島素注射液、50%葡萄糖。
查閱文獻可知，胰島素及高滲葡萄糖均可導緻細胞外鉀進入細胞内，進而引起低血鉀。其原理如下：
胰島素：可活化Na＋-K＋ATP酶功能，使細胞攝取K+增多。當與葡萄糖液同時靜脈輸注時，可使細胞内鉀量增加，血鉀降低。
高滲葡萄糖：輸注大量高滲糖可緻血糖升高而刺激胰島素分泌，在胰島素作用下，糖進人細胞内并帶入鉀，使血鉀降低。
甘露醇為利尿劑，可引起腎髒失鉀。關于紅外線療法，也可以導緻低血鉀，翻閱内科學第9版，轉移性低血鉀症中低溫療法使鉀進入細胞内[2]。而紅外線療法可以透過衣服作用于治療部位，可穿過皮膚，直接使肌肉、皮下組織等産生熱效應。是不是覺得很神奇？這也能導緻低血鉀出現！
（2）其它因素導緻的低血鉀
對于本案例中高血壓患者，其個中緣由就需仔細認真差別。
患者A、B：源于前一天下午0.9%氯化鈉注射液有100mL一瓶、250mL兩瓶，補鈉過多緻腎小管Na-K交換加強，鉀排除增多。當然，這也不排除細胞外液受稀釋導緻的低血鉀。
患者C：患者骨折術後，自行服用中草藥泡左小腿，導緻過敏，臨床告知近期患者因皮膚疾病在服用西替利嗪和潑尼松片，且臨床懷疑長期服用糖皮質激素（潑尼松）導緻的低血鉀。在引起低血鉀的9類常見藥物中，恰恰有鹽皮質激素與糖皮質激素，這些藥均有不同程度的儲鈉排鉀作用。
患者F：血鉀為3.39mmol/L前一天中午至晚上均有0.9%氯化鈉100mL，共計3瓶輸注，血鉀降至3.18mmol/L前一天，使用紅外線治療照射2個部位。
綜上，各個患者低血鉀的臨床症狀并不展現出來，且也是正常進食，很大一部分原因是鉀進入細胞内，或者經腎髒排出部分，或有細胞外液的稀釋作用。腎髒失鉀如能做24小時尿鉀檢查，便可更好的确認原因。
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總 結
本案例中更多的是考慮藥物因素引起的低血鉀，而原發性醛固酮增多症（PA）導緻的高血壓合并低血鉀則是可遇不可求，本案例中也有患者做過醛固酮檢查，但處于正常範圍。
【參考文獻】
[1]華醫網,《警惕引起低血鉀的9類常見藥物！每個科室都在用》,2017-07-16
[2]葛均波,徐永健,王辰.内科學第9版[M].北京:人民衛生出版社,2018:774
來源：檢驗視界網
編輯：任裡程 審校：小冉