收縮壓升高 vs 舒張壓升高，降壓用藥有何差別？

老年高血壓患者因動脈硬化、容量負荷及大動脈僵硬度增加，常以收縮壓增高為主，脈壓差大。

中青年高血壓患者與老年高血壓患者不同，其外周阻力增加，但大動脈彈性多無明顯異常。臨床可見中青年高血壓多以舒張壓升高為主，收縮壓正常（單純舒張期高血壓），或僅輕度升高。

兩者降壓用藥有何差別？現就部分用藥做如下探讨：

收縮壓升高

其降壓藥物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β 受體阻滞劑等。其中 CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定複方制劑均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。

01. 利尿劑

主要是噻嗪類利尿劑，屬于中效利尿劑，根據分子結構又可分為噻嗪型（如氫氯噻嗪）和噻嗪樣利尿劑（如吲達帕胺）。

保鉀利尿劑屬于弱效利尿劑，分為兩類：一類為醛固酮受體拮抗劑，代表藥物包括螺内酯和依普利酮；另一類作用不依賴醛固酮，代表藥物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。

利尿劑尤其适合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓和鹽敏感性高血壓等患者。

02. CCB

主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管、降低血壓的作用，包括二氫吡啶類 CCB 和非二氫吡啶類 CCB。

臨床試驗證明以二氫吡啶類 CCB 為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。

二氫吡啶類 CCB 可與其他 4 類藥聯合應用，尤其适用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。

03. ACEI

各類 ACEI 制劑的作用機制大緻相同，ACEI 具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血壓患者。

ACEI 對糖脂代謝無不良影響，可有效減少尿白蛋白排洩量，延緩腎髒病變進展，适用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血壓患者。

04. ARB

高血壓伴心血管事件高風險患者，ARB 可降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等複合終點事件發生風險。

ARB 可降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者。

05. β 受體阻滞劑

β 受體阻滞劑适用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心力衰竭的老年高血壓患者。

在與其他降壓藥物的比較研究中，對于降低腦卒中事件發生率，β 受體阻滞劑并未顯示出優勢。是以，不建議老年單純收縮期高血壓患者和腦卒中患者首選 β 受體阻滞劑，除非有 β 受體阻滞劑使用強适應證，如合并冠心病或心力衰竭。

舒張壓升高

對于無合并症的中青年高血壓患者，5 大類降壓藥物（包括利尿劑、β 受體阻滞劑、CCB、ACEI 及 ARB）均可作為初始治療選擇。

鑒于中青年高血壓患者多有 SNS 或 RAS 激活，β 受體阻滞劑、RAS 阻斷劑（ACEI 或 ARB）在此類患者中降壓（尤其是降低舒張壓）療效确切，可以優先采用。

01. β 受體阻滞劑

β 受體阻滞劑直接抑制 SNS 活性，可有效治療中青年高血壓并減少心血管事件。由于對糖、脂代謝潛在的不良影響，對于合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓患者，β 受體阻滞劑與利尿劑合用需謹慎。

但 β 受體阻滞劑可以用于年輕的高血壓患者，尤其是有明顯 SNS 激活（如靜息心率 ＞ 80 次/min），或合并冠狀動脈粥樣硬化性心髒病（冠心病）、慢性心力衰竭等臨床情況的患者。

02. RAS 阻斷劑

RAS 阻斷劑（如 ACEI 及 ARB）具有明确的降壓及靶器官保護作用，可以作為中青年高血壓的起始降壓藥物。

ACEI 或 ARB 優先推薦用于合并肥胖、糖脂代謝紊亂以及慢性腎髒病（3a 期及以上，用以降低白蛋白尿及終末期腎病風險）患者。

當存在肥胖、血脂異常、吸煙等危險因素時，RAS 系統激活更加顯著，RAS 阻斷劑對于此類患者尤為适用。

需注意的是，RAS 阻斷劑如 ACEI 及 ARB 具有潛在緻畸風險，不宜用于計劃懷孕或育齡期的中青年女性高血壓患者。在此情況下，β 受體阻滞劑尤其是拉貝洛爾，可以作為替代降壓的優先選擇。

了解了老年/青年高血壓患者的降壓用藥差別，兩者的降壓目标又有何不同？針對有合并症患者該如何制定降壓方案？

點選視訊觀看來自丁香公開課《高血壓用藥詳解與診療實戰 | 2022 新版》中麥憬霆老師的經驗分享：

病例時間：34 歲男，無特殊不适，BMI 27.2 kg/m ，BP 146/84 mmHg（左），BP 140/80 mmHg（右），HR 72 bpm，其他檢查正常。父親 50 歲患高血壓。

請問：1. 是否診斷高血壓？2. 是否篩查繼發性高血壓？3. 是否處方藥物？4. 處方幾個藥？5. 處方什麼藥物？