最新版“中國血脂管理指南”釋出，五大變化事關每個人！

受訪專家：河北省人民醫院副院長、中國醫師協會高血壓專委會副主委  郭藝芳

環球時報健康用戶端記者  任琳賢

3月25日，《中國血脂管理指南（2023）》（下稱“新版指南”）正式釋出，這是在《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》（下稱“2016版指南”）基礎上，結合近年來最新研究資料和臨床經驗，時隔7年後的一次重大調整。這也将成為今後一段時間内大陸血脂異常防治的主要綱領性檔案。針對新版指南的最新變化，“環球時報健康用戶端”記者特别采訪了修訂專家組成員之一、河北省人民醫院副院長郭藝芳教授。

變化一：血脂篩查頻率改變，新增了血脂檢查的重點人群。

【解讀】相比2016版指南，新版指南進一步根據年齡、危險因素細化了血脂篩查建議：40歲以下成年人每2~5年進行1次血脂檢測，40歲及以上成年人每年至少應進行1次。其中，至少要包含一次Lp(a)檢測，Lp(a)代表脂蛋白(a)，是冠心病的一個獨立危險因素。

血脂檢查的重點對象為：（1）有動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）病史者；（2）存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等）的人群；（3）有早發家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）或有家族性高脂血症患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

變化二：指南中特殊人群的血脂管理新增了兒童、妊娠期女性，并對75歲以上老年人的血脂管理做了更為深入的讨論。

【解讀】2016版指南主要圍繞一般成年人的血脂異常管理做出了深入分析與推薦建議。近年來，受膳食模式轉變、身體活動減少及不良生活方式等因素影響，大陸兒童及青少年血脂異常發生率明顯升高，檢出率高達20.3%~28.5%，再加上部分成人血脂異常是兒童及青少年階段血脂異常的延續，新版指南建議從兒童時期開始關注、預防與幹預血脂異常，并建議将血脂檢測列入國小、國中和高中入學體檢的正常項目，更符合将心血管病防線前移的戰略思維。

新版指南建議具有以下情況的兒童及青少年應進行血脂篩查：（1）一級或二級親屬中的65歲以下女性或55歲以下男性有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、冠狀動脈搭橋術、支架置入、血管成形術、猝死病史的；（2）父母總膽固醇≥6.2mmol/L，或有已知的脂質異常病史；（3）有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓；（4）有糖尿病、高血壓、肥胖（2~8歲）或超重（12~16歲）、有吸煙行為。此外，懷疑有家族性高膽固醇血症的人，應進行血脂異常基因篩查。

鑒于健康妊娠期女性本就會出現生理性血脂升高，加上治療血脂異常的藥物選擇也受限，是以2016版指南未涉及妊娠期女性的血脂管理問題。但這幾年，臨床實踐發現，這個特殊群體的血脂異常并不少見。高膽固醇血症相關危害産生雖緩慢，但嚴重的可導緻急性胰腺炎和20%的妊娠女性死亡率。是以，新指南基于有限的研究證據，彙總專家組的智慧，對妊娠期女性血脂異常管理的臨床用藥做出謹慎推薦，例如對于嚴重高膽固醇血症（＞5.6mmol/L）的患者可考慮使用高純度ω-3脂肪酸，謹慎使用貝特類藥物。

2016版指南隻用很小的篇幅對80歲以上老年人的血脂異常做了簡要介紹，并且未給出具體推薦建議。新指南則對75歲及以上的高齡老年人血脂管理進行了更新，特别提示這一群體的治療中要重視評估已有心血管疾病、肝腎功能、多重用藥、衰弱情況、延長預期壽命等因素及患者意願，若獲益超過風險，才謹慎啟動治療。

變化三：啟動治療的評估标準——動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）的評估流程和标準發生變化。

【解讀】心血管風險評估是确定血脂異常幹預政策和強度的基礎。新版指南對于ASCVD的風險評估流程做出了重要修改，特别提出了“超高危”的概念，将發生過≥2 次嚴重ASCVD 事件或發生過1次嚴重ASCVD事件，且合并≥2個高危險因素的患者分類為超高危群組，并對此提出了更為嚴格的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目标（＜1.4且較基線降低幅度＞50%）。嚴重ASCVD 事件指近期有急性冠脈綜合征、既往有心肌梗死病史、缺血性腦卒中病史，以及有症狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢。高危因素則包括早發冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙等。這一變化依據的是近年來新擷取的多項随機化臨床試驗結果。越來越多的證據表明，将心血管風險嚴重增高者的膽固醇降到更低水準可以更多獲益，并且與上版指南發表時相比，目前我們擁有了更多類型的降膽固醇藥物，更容易實作降到更低膽固醇的控制目标，是以新版指南所做的修訂具有很高的科學性、必要性、可行性與實用性，展現了“低一些更好”的膽固醇管理新理念。

變化四：治療用藥方面，正式認可聯合用藥的重要性和未來趨勢。

【解讀】與歐美國家指南相比，大陸指南最大的特點在于将“中等劑量他汀”作為降膽固醇治療的主要手段。雖然增加他汀劑量有助于進一步降低膽固醇水準，但考慮到大陸人群對于大劑量他汀的耐受性較差，是以大陸一直主張“以正常劑量他汀為基礎、必要時聯合應用非他汀類藥物”作為實作膽固醇達标的基本政策。膽固醇的平衡代謝是一個非常複雜的過程，涉及肝髒合成、腸道吸收、肝細胞表面LDL受體捕獲等多個環節。這些環節之間并不是孤立存在的，而是互相依賴、互相補償、互相影響的。正因如此，應用任何一種作用機制的單藥治療所起到的降膽固醇作用均有一定限度，聯合應用作用機制不同的降膽固醇藥物可以更好地發揮降膽固醇作用，有助于以更小的不良反應代價擷取更大的膽固醇降幅，進而提高膽固醇達标率、進一步降低不良心血管事件風險。例如，他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑聯用，可分别影響膽固醇的合成與吸收。

變化五：更加強調生活方式幹預的基石地位。

【解讀】積極有效的生活方式幹預是治療血脂異常以及高血壓、糖尿病等各種危險因素的關鍵措施，任何藥物治療均應以生活方式幹預為基礎。對于這個問題，無論怎麼強調都不為過。與2016版指南相比，新版指南繼續強調合理膳食、适度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等措施的重要性，有助于不斷提高醫生與患者的重視程度。▲

責編：鄭榮華

主編：丁文君