近日，「西安孕婦」事件引起了大家的關注。疫情之下，如何避免非疫情造成的死亡，是我們應該要思考并給予高度重視的問題。
在臨床治療中，總會提到幾類特殊人群：「老、弱、病、殘、孕」，因為他們特殊的狀态，總會需要考慮多方面的因素，才能确定最終的治療方案。「西安孕婦」便是其中之一，在不良事件發生後，西安已有小區開始統計孕婦資訊。
但是，我們也應充分認識到，除孕婦外還有一大類群體，因為年齡原因，身體各項機能減退，常常合并多種疾病，他們亦需要特殊照顧。這類人群我們稱之為「老年人」。
老年人丨圖蟲創意
随着國民壽命的延長，老年期會涉及每個人的20~30個生命年。高齡老人是多種慢性病的高風險人群，在2020年新型冠狀病毒肺炎（COVID‐19）疫情中，高齡、合并糖尿病且控制不良患者的病死率顯著增加，若缺少科學的防病治病行為，糖尿病所緻危害不僅減少生存年，還會因失明、殘疾、智能障礙等使相當一部分老年患者的生活品質大大下降。
中國第七次人口普查資料顯示，2020年我國60歲及以上的老年人口占總人口的18.7%（2.604億），其中約30%的老年人是糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病）。随着我國老齡化加劇，老年糖尿病人群迅速增長成為糖尿病的主流人群，目前老年人中糖尿病前期患病率45%~47%。糖尿病和糖尿病前期「糖調節受損（IGR）」影響我國約1.0~4.5億老年人的晚年生活。
為進一步優化老年糖尿病防治理念，促進規範化預防、診療臨床措施的實施，不斷提高老年糖尿病總體管理水準，中國老年醫學學會老年内分泌代謝分會牽頭組織制定了《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》（以下簡稱：指南）。老年糖尿病合并代謝異常比率高，心腦血管疾病、惡性惡性良性腫瘤、肺部感染、腎衰竭是主要緻亡病因，老年綜合征是常見伴随狀态。本文彙編了其中老年相關合并症及危險因素的部分要點，旨在為相關人士提供幫助。
一、老年2型糖尿病血糖控制标準
二、糖尿病相關低血糖
糖尿病相關低血糖是指糖調節異常、胰島素釋放異常和降糖治療不适當引發的低血糖，糖尿病患者血糖 ≤3.9 mmol/L界定為低血糖。
【要點提示】
老年糖尿病患者都應進行低血糖風險評估，制定個體化的治療方案，将低血糖風險降至最低（A，Ⅰ）。
糖尿病前期發生的反應性低血糖，以飲食結構、分餐調整為主，必要時輔用糖苷酶抑制劑（C，Ⅱa）。
對應用有發生低血糖傾向降糖藥的老年糖尿病患者和陪伴，需進行預防和處理低血糖的知識宣教，鼓勵SMBG，争取早發現、早處置，避免嚴重低血糖的傷害（B，Ⅰ）。
有中重度低血糖發生、糖尿病病程長且并發症和合并症多、髒器功能不全、自理能力差、預期壽命有限的老年患者血糖控制标準需放寬，嚴防低血糖再發（A，Ⅰ）。
三、糖尿病急性并發症
老年糖尿病患者需盡可能控制血糖在可接受範圍之内，避免發生糖尿病酮症酸中毒（DKA）和糖尿病高血糖高滲狀态（HHS）（A，Ⅰ）。
補液是DKA及HHS的首要治療措施，推薦首選0.9%氯化鈉注射液。原則上先快後慢，随後的補液速度需根據患者脫水程度、電解質水準、尿量及心腎功能等調整（A，Ⅰ）。
DKA和HHS患者與補液同時開始胰島素治療，推薦采用連續靜脈輸注0.1 U·kg-1·h-1；以後根據每小時血糖變化情況調整胰島素輸注量（A，Ⅰ），老年糖尿病患者救治中不推薦首劑靜脈注射胰島素（C，Ⅱb）。
DKA患者在血鉀40 ml/h）時即開始靜脈補鉀（B，Ⅱa）。
DKA患者合并有嚴重酸中毒（pH
HHS患者靜脈補液首選0.9%氯化鈉注射液，有條件者可經口補充溫開水，當血糖下降至16.7 mmol/L時，開始靜脈補充 5%含糖注射液（B，Ⅱa）。
DKA和HHS治療過程中需避免發生嚴重低血糖和低鉀血症（B，Ⅰ）。
四、糖尿病慢性并發症
1.老年糖尿病合并CVD的綜合管理
伴發高血壓、高LDL-C血症者可加重CVD的發生和發展（A，Ⅰ）。
應每年評估CVD的風險因素（B，Ⅰ）。
多因素綜合優質管理（控制“四高”及抗血小闆聚集治療）可顯著改善CVD和死亡風險（A，Ⅰ）。
伴有多支冠狀動脈（冠脈）病變者，可出現無症狀心肌梗死、非典型心力衰竭、心源性猝死等嚴重心血管事件（B，Ⅰ）。
合并ASCCVD者，或無禁忌證時優先選擇聯合GLP-1RA、SGLT-2i類降糖藥（A，Ⅰ）。
2.老年糖尿病合并腦血管病的綜合防治
确診糖尿病的老年患者均需對腦血管病變的風險因素進行評估（A，Ⅰ）。
腦梗死的一級預防包括生活方式管理和戒煙，控制血壓、血糖、LDL-C在理想水準（A，Ⅰ）。
腦梗死二級預防，LDL-C需控制在
在飲食管理的基礎上，單藥或聯合兩種以上非胰島素促泌劑治療的老年患者，力争HbA1c
腦梗丨圖蟲創意
3.下肢血管（動脈粥樣硬化）病變
應定期行足背動脈搏動觸診篩查，酌情行下肢動脈超聲檢查，周圍血管造影檢查（C，Ⅱa）。
糾正不良生活方式（戒煙、限酒、增加運動、控制體重），良好控制血糖、血壓、LDL-C、血尿酸等，可以預防下肢動脈病變發生（A，Ⅰ）。
明确合并下肢動脈病變者，需嚴格控制各項代謝名額，并抗血小闆聚集治療（B，Ⅰ）。
西洛他唑推薦用于下肢動脈病變有間歇性跛行症狀後的長期治療（C，Ⅱa）。
4.糖尿病微血管病變
糖尿病腎病（DKD）和慢性腎病（CKD）
推薦所有患者每年至少進行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR評估，以指導DKD的診斷及治療（B，Ⅰ）。
有效的降糖治療、血壓控制可延緩DKD的發生和進展（A，Ⅰ）。
老年DKD患者，需根據其個體化治療原則，優先選擇腎素-血管緊張素系統（RAS）阻斷劑、SGLT-2i或GLP-1RA治療，以改善患者的腎髒結局（A，Ⅰ）。
DKD患者需注意生活方式幹預，合理控制蛋白攝入量，目前對非透析患者推薦約0.8 g·kg-1·d-1優質蛋白攝入，合并低蛋白血症的患者蛋白攝入可适當放寬（B，Ⅰ）。
慢性腎髒疾病KDIGO分級
不同腎功能情況下各類口服降糖藥的應用
糖尿病視網膜病變（DR）與失明
每年進行綜合性眼檢查，及時發現病變，及早開始治療（B，Ⅰ）。
良好地控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩DR的進展（A，Ⅰ）。
對出現黃斑水腫、中度及以上的非增殖性DR患者，應由有相關知識和經驗的眼科醫生進一步管理（A，Ⅰ）。
糖尿病周圍神經病變（DPN）
确診糖尿病時應進行DPN的篩查，之後每年篩查一次（A，Ⅰ）。
遠端末梢神經病變和自主神經病變的篩查與早期管理對患者的預後有益（B，Ⅰ）。
急性痛性神經病變和慢性遠端神經病變伴痛刺覺異常的預後不同，需注意鑒别，對症治療（B，Ⅱa）。
合并顱神經、脊神經根病變應積極治療，多能緩解症狀（B，Ⅱa）。
良好控制血糖和各項代謝異常可以延緩DPN的進展（B，Ⅰ）。
五、糖尿病足病
發生糖尿病足警示患者有緻死、緻殘的高風險（A，Ⅰ）。
全面控制危險因素、早篩查早治療糖尿病外周血管和神經病變是預防糖尿病足病發生的重要環節（A，Ⅰ）。
老年糖尿病患者需注意日常足部護理，出現足部皮膚破損及時處置，降低感染率（A，Ⅰ）。
一旦足部感染發展至潰瘍、壞疽，需按具體分類對應處置，改善全身營養狀态、控制血糖、有效抗感染、改善血循環（血運重建）綜合治療（A，Ⅰ）。
糖尿病足丨圖蟲創意
六、老年2型糖尿病心血管危險因素的綜合防治
一般情況下，老年糖尿病合并高血壓的血壓控制目标為
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎用降壓藥（A，Ⅰ）。
老年糖尿病患者血脂異常重點關注低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），應使用他汀類調脂藥物按心血管危險分層控制在要求範圍内（A，Ⅰ）。
控制高尿酸血症是老年糖尿病患者重要的管理目标之一。單純糖尿病合并高尿酸血症，血尿酸控制在正常（
控制心血管危險因素，還需注意體重管理、糾正高同型半胱氨酸血症、安全應用抗血小闆聚集藥物（A，Ⅰ）。
老年糖尿病患者面臨多疾病藥物治療，需關注藥物間互相作用，降低多重用藥風險（A，Ⅰ）。
七、伴發疾病的防治及需要兼顧的問題
老年糖尿病患者伴發骨脆性增加，骨折風險高于非糖尿病患者（A，Ⅰ）。
雙能X線吸收測定法（DXA）測量的骨密度T值和骨折風險評估（FRAX）等風險評估工具常常低估了糖尿病患者的骨折風險，對于老年糖尿病患者的骨質疏松治療應盡早（A，Ⅰ）。
血糖的良好控制有利于降低骨質疏松病變的進展（B，Ⅱa）。
在可能和非禁忌的情況下，優先使用二甲雙胍、GLP-1RA和DPP-4i等對骨代謝及骨折風險影響較小的降糖藥物（B，Ⅰ）。
雙膦酸鹽仍然是糖尿病患者骨質疏松症治療的首選藥物，但對于年齡較大和/或腎功能下降的糖尿病患者，可考慮特立帕肽或者地舒單抗作為備選方案（B，Ⅱa）。
八、老年糖尿病的飲食管理
供能營養素應以碳水化合物（50%~55%）為主，宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低升血糖指數的食物，增加蔬菜和适當比例的低糖水果（B，Ⅰ）。
蛋白攝入建議為1.0~1.5 g·kg-1·d-1，以優質蛋白為主，可改善胰島素抵抗、減輕年齡相關的肌肉減少等（A，Ⅰ）。
改變進食習慣，先湯菜後主食，有利于減少餐後血糖波動（B，Ⅰ）。
九、老年糖尿病患者血糖的自我監測
十、老年綜合征的評估和管理
老年糖尿病患者常合并的老年綜合征組分有衰弱、跌倒風險增加、多重用藥、認知障礙等。需要重點關注肌肉衰減症及認知障礙的評估和治療（A，Ⅰ）。
肌肉衰減症的治療以營養支援和運動康複為主。老年人飲食中需要保證充足的蛋白質、維生素D、抗氧化物質和長鍊不飽和脂肪酸。非高齡老年患者可進行每周≥3d，每天30~40 min快走、遊泳或慢跑等中高強度運動、20~30 min抗阻運動（C，Ⅱa）。
通過相應神經心理、日常生活能力量表早期識别認知功能障礙，采取行為和藥物幹預，可以延緩向癡呆的進展（A，Ⅰ）。
認知功能障礙的防治首先是識别和控制危險因素，一旦确診認知障礙，需要設“監管員”，并在醫生指導下制定有益的治療計劃，包括起居、飲食、功能訓練等（B，Ⅱa）。
與中青年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者對社會幫助的需求相對更多，故對老年患者除要求自我管理外還需關注社會支援，尤其是存在明顯認知障礙、運動受限的患者。老年人得到家庭和社會支援度越高，生活品質越好，糖尿病管理效果越佳，甚至能改善心血管病變預後。疫情之下，更是如此。希望各界及早開展對這類群體的“特殊照顧”，防患于未然。
注：
參考文獻1. “孕婦流産”之後，西安有小區開始統計孕婦資訊. 瞭望東方周刊. 2022.01.052.中國老年2型糖尿病防治臨床指南編寫組, 中國老年醫學學會老年内分泌代謝分會, 中國老年保健醫學研究會老年内分泌與代謝分會, 等. 中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版） [J] . 中華内科雜志, 2022, 61(1) : 12-50. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.
作者：劉雪麗
來源：健康界——臨床前線