治療痛經隻知道布洛芬？其實還有很多選擇！

作者 / 王雪

醫院 / 吉林省婦幼保健院

痛經的定義是月經排出受阻或痛性月經。痛經的發生原因複雜，影響因素多樣，患病率約為 16.8% ～ 81.0%[1]，是女性的常見疾病。不同患者痛經的嚴重程度存在差異，20% 的女性可能因為嚴重的痛經而影響生活和工作。痛經可從月經初潮時即出現，也可在初潮後逐漸發展而來。

根據病因不同，痛經可分為原發性痛經與繼發性痛經兩類。

前者是指無盆腔器質性病變的痛經，其發生多與前列腺素合成與釋放異常、子宮收縮異常及神經、精神因素相關。

後者則是由盆腔器質性疾病所導緻的痛經，常見病因為子宮内膜異位症（簡稱「内異症」）、子宮腺肌病、生殖道梗阻性畸形等。内異症是育齡期女性的常見病，其發病率約為 5%～10%，是女性痛經的重要病因之一，Hansen 等曾報道，70%～90% 的痛經女性可能患有内異症[2]。

一般治療

重視心理治療說明月經時的輕度不适是生理反應，消除緊張和顧慮可緩解疼痛。足夠的休息和睡眠、規律而适度的鍛煉、戒煙均對緩解疼痛有一定的幫助。疼痛不能忍受時可輔以藥物治療。

藥物治療

對于原發性痛經患者，NSAIDs 和 COC 是常用治療藥物

01

非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs 是最常用的一線藥物, 能通過抑制環氧化酶 (COX) 而抑制前列腺素的合成, 進而緩解前列腺素引起的的子宮痙攣性收縮, 使痛經緩解[3]。許多研究證明服藥後經血前列腺素含量确有降低。該類藥物治療有效率可達 80%。月經來潮即開始服用藥物效果佳連服 2～3 日。

NSAIDs 包括傳統的非選擇性 COX 抑制劑與選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑，因具有抗炎鎮痛作用而成為世界上使用最廣泛的一類藥物。常用的非選擇性 COX 抑制劑包括：對乙酰氨基酚、吲哚美辛、雙氯酚酸、布洛芬等；選擇性 COX-2 抑制劑包括：塞來昔布、羅非昔布和尼美舒利等。

大型 RCT 研究結果顯示，與非選擇性 COX 抑制劑相比，高選擇性 COX-2 抑制劑降低了嚴重的胃腸道不良事件發生率，這表明對 COX-2 的選擇性抑制提高了胃腸道安全性。這是由于胃壁上的 COX-1 可以促進胃壁血流、分泌黏液和碳酸氫鹽以中和胃酸，保護胃黏膜不受損。而非選擇性的抑制胃壁上的 COX-1 會造成胃腸道受損，症狀包括胃及十二指腸潰瘍、胃出血、胃穿孔等一系列的胃腸道反應，這也是非選擇性 COX 抑制劑典型的不良反應。

美國食品藥品監督管理局 （FDA）特别準許用于治療痛經的非甾體類抗炎藥如下表所示。

另外，對乙酰氨基酚也可以用于緩解痛經，總體來說該藥安全性比較好，其在治療劑量（每次口服 0.25～0.5 g，每日 3～4 次）内具有退燒、溫和的鎮痛作用，對胃腸道和心血管系統的毒性都較低。建議對乙酰氨基酚 1 日量不宜超過 2 g[4]。

表1 NSAIDs 用于痛經的藥物

是以，臨床醫師在選用 NSAIDs 時不僅需要考慮抗炎鎮痛療效的發揮，同時也應根據患者的臨床背景，權衡胃腸道和心血管不良事件風險，安全合理地選擇 NSAIDs。

使用 NSAIDs 治療 3 個月，若患者的痛經症狀無明顯改善，則需考慮改用激素類藥物治療[5]。

02

複方口服避孕藥

可緩解痛經和減少月經量。适用于要求避孕的痛經婦女, 療效達 90% 以上。複方口服避孕藥是治療内異症相關疼痛的一線用藥[6]。

複方口服避孕藥具有雙重作用，一方面可以抑制子宮内膜生長，減少血量，使生成和釋放的前列腺素減少；另一方面可抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中前列腺素、血管加壓素及催産素水準降低，進而起到抑制子宮活動的作用。不僅如此，由于抑制了下丘腦-垂體-卵巢軸功能，體内雌激素水準相當于早卵泡期，此時内膜前列腺素含量亦最低，進而達到治療痛經的效果。

複方口服避孕藥用于治療内異症曆史悠久，對合并月經過多患者推薦作為二線治療藥物[7]。但對 40 歲以上患者推薦口服避孕藥要謹慎，因為可能增加患者血栓甚至肺栓塞的風險。特别是有高危因素存在時，如吸煙、肥胖、高血壓、脂代謝異常、有血栓疾病史等。

03

其它藥物

鈣離子通道阻滞藥：該類藥物幹擾鈣離子透過細胞膜，并阻止鈣離子由細胞内庫存中釋出，抑制鈣離子經子宮平滑肌細胞膜外流入細胞内，進而抑制平滑肌收縮，解除子宮痙攣性收縮，擴張血管，改善子宮供血，故能治療痛經。

此外, 解痙鎮靜藥、維生素 B6、維生素 E 等均是有效的原發性痛經治療藥物，亦廣泛用于臨床。

對于内異症引起的繼發性痛經患者，一線治療藥物為 NSAIDs、COC 及高效孕激素。二線治療藥物包括促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮官内緩釋系（LNG-IUS）。

孕激素類藥物

可緩解痛經和減少月經量。

1.地諾孕素

近年，一種新型孕激素地諾孕素（dienogest）在日本和歐洲上市用于治療内異症，取得較好療效[8]。

地諾孕素可直接抑制子宮内膜間質細胞增殖，減少芳香酶、COX-2 及前列腺素的合成，進而抑制内異症病竈的發生發展，抑制疼痛。地諾孕素為高效孕激素，主要不良反應主要表現為不規則陰道流血、乳房脹痛、惡心、易怒、抑郁等[9]。大部分患者對地諾孕素有良好的耐受性。

2.地屈孕酮

地屈孕酮與孕酮結構相似，具有單純孕激素活性，無雌激素、雄激素或鹽皮質激素活性，在青春期痛經、有生育要求及圍絕經期患者的疼痛治療方面具有獨特的優勢，對肝髒功能影響小，是内異症長期藥物治療的新選擇。

GnRH-a

可以有效、快速緩解疼痛、治療月經過多以及縮小子宮體積[10]。

GnRH-a 作用與天然的促性腺激素釋放激素（GnRH）相似，因其與垂體 GnRH 受體的親和力強，且對肽酶分解的感受性低，故其活性較天然的 GnRH 高數十倍甚至數百倍，長期連續應用，則垂體的 GnRH 受體被耗盡，造成體内低雌激素狀态，出現暫時性絕經。

目前常用的 GnRH-a 類藥物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。GnRH-a 可以有效緩解疼痛，特别是中重度疼痛。GnRH-a 治療痛經的效果好，但花費較高，且造成的低雌激素狀态，可導緻嚴重的圍絕經期症狀及不可逆轉的骨質丢失，是以，GnRH-a 不宜長期使用。

LNG-IUS

可作為月經過多的子宮腺肌病患者的首選治療[11]。

LNG-IUS 可造成局部較高的孕激素濃度，抑制子宮内膜的增殖，減少局部血管充血，進而減少月經量，減輕痛經。LNG-IUS 适用于需要避孕的患者，使用年限較長，患者依從性好，但可能造成不規則出血或閉經[12]。

最後，痛經的治療方案的選擇應結合患者年齡、生育要求、原發疾病、疼痛程度及依從性來決定。經驗性治療的選擇應結合患者的個體情況，治療過程中監測患者疼痛症狀及輔助檢查結果的變化，适時更改治療方案。

作者：王雪

策劃：dongdong

插圖：自制

題圖：站酷海洛

參考文獻：

[1] Latthe P，Latthe M，Say L，et a1．WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain：a neglected reproductive health morbidity[J]．BMC Public Health，2006，6(6)：177—183．

[2] 金瑩, 郭紅燕. 痛經的經驗性治療 [J]. 實用婦産科雜志,2015,31(9):642-644.

[3] 熊亞莉. 原發性痛經的治療進展 [J]. 醫藥導報,2011,30(2):232-234.

[4] 左橙子, 彭文興. 非甾體抗炎藥的安全用藥與合理選擇 [J]. 中南藥學,2017,15(5):639-642.

[5] Harel Z．Dysmenorrhea in adolescents and young adults：an updme on pharmacological treatments and management strategies[J]．Expert Opin Pharmaeother，2012，13(15)：2157—2170．

[6] 郎景和, 崔恒, 戴毅等.2015 年子宮内膜異位症的診治指南專家解讀 [J]. 中華婦産科雜志,2017,52(12):857-861.

[7] 複方口服避孕藥臨床應用中國專家共識專家組. 複方口服避孕藥臨床應用中國專家共識 ［J］. 中華婦産科雜志，2015，50（2）:81-91.

[8] 周應芳. 子宮腺肌病藥物治療原則及注意事項 [J]. 中國實用婦科與産科雜志,2017,33(2):157-160.

[9] Barra F， Scala C， Ferrero S. Current understanding on pharmacokinetics， clinical efficacy and safety of progestins for treating pain associated to endometriosis[J].Expert Opin Drug Metab Toxicol， 2018， 14（4）：399-415.。

[10] 中國醫師協會婦産科醫師分會子宮内膜異位症專業委員會. 子宮腺肌病診治中國專家共識 [J]. 中華婦産科雜志,2020,55(6):376-383.

[11] 中華醫學會婦産科學分會婦科内分泌學組. 異常子宮出血診斷與治療指南 [J]. 中華婦産 科雜志 , 2014, 49(11):801‐806.

[12] 中華醫學會婦産科學分會子宮内膜異位症協作組. 子宮内膜異位症的診治指南 [J]. 中華婦産科雜志,2015(3):161-169.