治疗痛经只知道布洛芬？其实还有很多选择！

作者 / 王雪

医院 / 吉林省妇幼保健院

痛经的定义是月经排出受阻或痛性月经。痛经的发生原因复杂，影响因素多样，患病率约为 16.8% ～ 81.0%[1]，是女性的常见疾病。不同患者痛经的严重程度存在差异，20% 的女性可能因为严重的痛经而影响生活和工作。痛经可从月经初潮时即出现，也可在初潮后逐渐发展而来。

根据病因不同，痛经可分为原发性痛经与继发性痛经两类。

前者是指无盆腔器质性病变的痛经，其发生多与前列腺素合成与释放异常、子宫收缩异常及神经、精神因素相关。

后者则是由盆腔器质性疾病所导致的痛经，常见病因为子宫内膜异位症（简称「内异症」）、子宫腺肌病、生殖道梗阻性畸形等。内异症是育龄期女性的常见病，其发病率约为 5%～10%，是女性痛经的重要病因之一，Hansen 等曾报道，70%～90% 的痛经女性可能患有内异症[2]。

一般治疗

重视心理治疗说明月经时的轻度不适是生理反应，消除紧张和顾虑可缓解疼痛。足够的休息和睡眠、规律而适度的锻炼、戒烟均对缓解疼痛有一定的帮助。疼痛不能忍受时可辅以药物治疗。

药物治疗

对于原发性痛经患者，NSAIDs 和 COC 是常用治疗药物

01

非甾体抗炎药（NSAIDs）

NSAIDs 是最常用的一线药物, 能通过抑制环氧化酶 (COX) 而抑制前列腺素的合成, 从而缓解前列腺素引起的的子宫痉挛性收缩, 使痛经缓解[3]。许多研究证明服药后经血前列腺素含量确有降低。该类药物治疗有效率可达 80%。月经来潮即开始服用药物效果佳连服 2～3 日。

NSAIDs 包括传统的非选择性 COX 抑制剂与选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，因具有抗炎镇痛作用而成为世界上使用最广泛的一类药物。常用的非选择性 COX 抑制剂包括：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯酚酸、布洛芬等；选择性 COX-2 抑制剂包括：塞来昔布、罗非昔布和尼美舒利等。

大型 RCT 研究结果显示，与非选择性 COX 抑制剂相比，高选择性 COX-2 抑制剂降低了严重的胃肠道不良事件发生率，这表明对 COX-2 的选择性抑制提高了胃肠道安全性。这是由于胃壁上的 COX-1 可以促进胃壁血流、分泌黏液和碳酸氢盐以中和胃酸，保护胃黏膜不受损。而非选择性的抑制胃壁上的 COX-1 会造成胃肠道受损，症状包括胃及十二指肠溃疡、胃出血、胃穿孔等一系列的胃肠道反应，这也是非选择性 COX 抑制剂典型的不良反应。

美国食品药品监督管理局 （FDA）特别批准用于治疗痛经的非甾体类抗炎药如下表所示。

另外，对乙酰氨基酚也可以用于缓解痛经，总体来说该药安全性比较好，其在治疗剂量（每次口服 0.25～0.5 g，每日 3～4 次）内具有退烧、温和的镇痛作用，对胃肠道和心血管系统的毒性都较低。建议对乙酰氨基酚 1 日量不宜超过 2 g[4]。

表1 NSAIDs 用于痛经的药物

因此，临床医师在选用 NSAIDs 时不仅需要考虑抗炎镇痛疗效的发挥，同时也应根据患者的临床背景，权衡胃肠道和心血管不良事件风险，安全合理地选择 NSAIDs。

使用 NSAIDs 治疗 3 个月，若患者的痛经症状无明显改善，则需考虑改用激素类药物治疗[5]。

02

复方口服避孕药

可缓解痛经和减少月经量。适用于要求避孕的痛经妇女, 疗效达 90% 以上。复方口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药[6]。

复方口服避孕药具有双重作用，一方面可以抑制子宫内膜生长，减少血量，使生成和释放的前列腺素减少；另一方面可抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中前列腺素、血管加压素及催产素水平降低，从而起到抑制子宫活动的作用。不仅如此，由于抑制了下丘脑-垂体-卵巢轴功能，体内雌激素水平相当于早卵泡期，此时内膜前列腺素含量亦最低，从而达到治疗痛经的效果。

复方口服避孕药用于治疗内异症历史悠久，对合并月经过多患者推荐作为二线治疗药物[7]。但对 40 岁以上患者推荐口服避孕药要谨慎，因为可能增加患者血栓甚至肺栓塞的风险。特别是有高危因素存在时，如吸烟、肥胖、高血压、脂代谢异常、有血栓疾病史等。

03

其它药物

钙离子通道阻滞药：该类药物干扰钙离子透过细胞膜，并阻止钙离子由细胞内库存中释出，抑制钙离子经子宫平滑肌细胞膜外流入细胞内，从而抑制平滑肌收缩，解除子宫痉挛性收缩，扩张血管，改善子宫供血，故能治疗痛经。

此外, 解痉镇静药、维生素 B6、维生素 E 等均是有效的原发性痛经治疗药物，亦广泛用于临床。

对于内异症引起的继发性痛经患者，一线治疗药物为 NSAIDs、COC 及高效孕激素。二线治疗药物包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、左炔诺孕酮官内缓释系（LNG-IUS）。

孕激素类药物

可缓解痛经和减少月经量。

1.地诺孕素

近年，一种新型孕激素地诺孕素（dienogest）在日本和欧洲上市用于治疗内异症，取得较好疗效[8]。

地诺孕素可直接抑制子宫内膜间质细胞增殖，减少芳香酶、COX-2 及前列腺素的合成，从而抑制内异症病灶的发生发展，抑制疼痛。地诺孕素为高效孕激素，主要不良反应主要表现为不规则阴道流血、乳房胀痛、恶心、易怒、抑郁等[9]。大部分患者对地诺孕素有良好的耐受性。

2.地屈孕酮

地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势，对肝脏功能影响小，是内异症长期药物治疗的新选择。

GnRH-a

可以有效、快速缓解疼痛、治疗月经过多以及缩小子宫体积[10]。

GnRH-a 作用与天然的促性腺激素释放激素（GnRH）相似，因其与垂体 GnRH 受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性低，故其活性较天然的 GnRH 高数十倍甚至数百倍，长期连续应用，则垂体的 GnRH 受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经。

目前常用的 GnRH-a 类药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。GnRH-a 可以有效缓解疼痛，特别是中重度疼痛。GnRH-a 治疗痛经的效果好，但花费较高，且造成的低雌激素状态，可导致严重的围绝经期症状及不可逆转的骨质丢失，因此，GnRH-a 不宜长期使用。

LNG-IUS

可作为月经过多的子宫腺肌病患者的首选治疗[11]。

LNG-IUS 可造成局部较高的孕激素浓度，抑制子宫内膜的增殖，减少局部血管充血，从而减少月经量，减轻痛经。LNG-IUS 适用于需要避孕的患者，使用年限较长，患者依从性好，但可能造成不规则出血或闭经[12]。

最后，痛经的治疗方案的选择应结合患者年龄、生育要求、原发疾病、疼痛程度及依从性来决定。经验性治疗的选择应结合患者的个体情况，治疗过程中监测患者疼痛症状及辅助检查结果的变化，适时更改治疗方案。

作者：王雪

策划：dongdong

插图：自制

题图：站酷海洛

参考文献：

[1] Latthe P，Latthe M，Say L，et a1．WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain：a neglected reproductive health morbidity[J]．BMC Public Health，2006，6(6)：177—183．

[2] 金莹, 郭红燕. 痛经的经验性治疗 [J]. 实用妇产科杂志,2015,31(9):642-644.

[3] 熊亚莉. 原发性痛经的治疗进展 [J]. 医药导报,2011,30(2):232-234.

[4] 左橙子, 彭文兴. 非甾体抗炎药的安全用药与合理选择 [J]. 中南药学,2017,15(5):639-642.

[5] Harel Z．Dysmenorrhea in adolescents and young adults：an updme on pharmacological treatments and management strategies[J]．Expert Opin Pharmaeother，2012，13(15)：2157—2170．

[6] 郎景和, 崔恒, 戴毅等.2015 年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读 [J]. 中华妇产科杂志,2017,52(12):857-861.

[7] 复方口服避孕药临床应用中国专家共识专家组. 复方口服避孕药临床应用中国专家共识 ［J］. 中华妇产科杂志，2015，50（2）:81-91.

[8] 周应芳. 子宫腺肌病药物治疗原则及注意事项 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2017,33(2):157-160.

[9] Barra F， Scala C， Ferrero S. Current understanding on pharmacokinetics， clinical efficacy and safety of progestins for treating pain associated to endometriosis[J].Expert Opin Drug Metab Toxicol， 2018， 14（4）：399-415.。

[10] 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫腺肌病诊治中国专家共识 [J]. 中华妇产科杂志,2020,55(6):376-383.

[11] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南 [J]. 中华妇产 科杂志 , 2014, 49(11):801‐806.

[12] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊治指南 [J]. 中华妇产科杂志,2015(3):161-169.