▲题图来自Bing
我们前段时间，在可友直播间讨论了关于睡眠障碍和失眠的治疗，其中关于药物和睡眠习惯的讨论非常热烈，今天就针对这些问题给大家总结一下失眠症的具体治疗方法，让大家不再恐惧药物治疗，也不要忽略非常重要的认知行为疗法。
文 | 江雪舒
本文主要包括
1.睡眠障碍的分类
2.影响睡眠的不良习惯
3.失眠的治疗策略
4.失眠的认知行为治疗
5.失眠的药物治疗
6.药物使用的常见问题答疑
睡眠障碍的分类
目前国际睡眠障碍分类（ICSD-3）将睡眠障碍分为七大类，主要包括了失眠症、睡眠相关呼吸障碍、中枢性嗜睡症、睡眠异态、昼夜节律-觉醒异常、睡眠相关运动障碍和其他睡眠障碍，其中失眠症是我们今天讨论的重点。
其实不是所有的 “睡不着” 都叫做失眠，医学上如果要诊断失眠症必须要包括以下几个要点：
持续一定时间的睡眠时间或质量问题；
本身有合适的睡眠机会及环境；
出现相关的日间功能受损。
用大白话来讲，就是你本身处于一个很适宜入睡的环境中，自己主观上也是很想睡觉的，但就是很长一段时间睡不好，可能是睡眠质量不佳或者睡眠时长不够，并且影响到了日常的工作、学习和生活。
失眠症根据持续时间的长短，可以分为急性失眠和慢性失眠，和很多慢性疾病一样症状不超过3个月的是急性失眠，而≥3个月的则为慢性失眠。但一般来说，如果入睡困难、早醒或者睡不够的情况持续超过1月，且每周发作超过3次时，就需要重视和看医生了。
影响睡眠的不良习惯
我们都知道，规律的作息与健康息息相关，但人们总有各式各样的现实与理由会将这种规律打破。在直播中，王医生也“点名批评”了几种常见的，会影响睡眠的不良习惯。
1. 主动熬夜：有很多人，明明10点、11点就没事做了，但往往会拖延到很晚再就寝；
2. 在床上玩儿：也有很多人，早早就上床了，但在床上看电视、听播客、追剧打游戏啥的，等到感觉到疲惫困倦的时候，往往也很晚了；
3. 夜间长时间盯着电子屏：很多人都知道夜间暴露在人工光源之下会扰乱褪黑素的分泌，这类人工光源其实也包括屏幕亮度较高的平板、电脑等，也会导致入睡时间的延迟，迟迟无法产生睡意；
4. 大量摄入兴奋性食物：这类食物包括咖啡、奶茶与酒精等。关于咖啡因让人难以入眠的事实可能很多人都知道，我们这里单独说一下酒精的问题。尽管睡前饮酒能帮助舒缓紧张情绪，有助入睡，但酒精半衰期短，维持睡眠的时间不长，会导致早醒。同时饮酒后的睡眠以非快速眼动睡眠期的“浅睡眠”为主，睡眠质量不高，容易出现第二天醒来后没睡饱的感觉；
5. 想得太多、动得太少：还有的朋友，心中装了很多事，习惯在睡前盘点回顾琢磨，又或者将睡眠问题看得很重、很关注，平时也不注意运动锻炼，其实也会对睡眠产生不良影响。
失眠的治疗策略
在讲治疗策略之前，先简单说说失眠的诊断和评估，医生通常会进行详细的病史询问，主要包括具体的睡眠情况、用药、躯体疾病和症状等，也会借助睡眠日记、测评量表或者多导睡眠图等手段来综合评估和鉴别。
失眠的治疗主要包括心理治疗和药物治疗，目前也有诸如经颅磁、生物反馈及一些草药治疗和顺势疗法，但大多缺少高质量的循证医学证据支持，还是建议大家先积极尝试心理和药物治疗。
所谓的心理治疗就包括了睡眠卫生教育和认知行为疗法（CBT-I）。睡眠卫生教育听起来挺高深，但事实上就是要我们纠正不正确的睡眠观念，改掉不良的睡眠习惯，也给大家例举出来：
1）不要懒床，感觉精力恢复后立即起床；
2）规律作息，每天同一时间上床睡觉和起床；
3）不要强迫自己睡觉，无法入睡时，可以先起床，之后再尝试入睡；
4）只在早晨进食兴奋性的饮品及食物；
5）不在傍晚、晚上和睡前饮酒；
6）不吸烟，尤其是晚上；
7）保持卧室昏暗、凉爽、安静且没有关于工作或其他压力性事情的提醒物；
8）有问题尽量在白天解决，不要拖延到睡觉的时候；
9）进行足量的运动锻炼，但不要睡前进行剧烈活动；
10）睡前不看手机、电脑屏或发光的阅读设备 (如电子书)。
另外，也不应该忽略掉对干扰理想睡眠的促发因素与合并症的纠正，比如说存在慢性疼痛或夜尿增多的问题，需要针对原发疾病进行治疗，又或者是长期服用激素、醛固酮、含茶碱或咖啡因的药物时，也会导致睡眠问题。
失眠的认知行为治疗（CBT-I）
认知行为治疗是成人慢性失眠的首选方式，也是被国际国内指南认可的一线治疗，即使是已经接受药物治疗的失眠者也应该在医生的指导下积极尝试CBT-I。CBT-I是认知治疗和行为治疗的组合，我们上面提到的睡眠卫生教育，很多时候也包括在内。
1
认知治疗
旨在消除失眠者对于失眠本身的恐惧，从而改变恐惧等不良情绪造成失眠的恶性循环。基本的内容包括：
不把身体、情绪上所有的不适及问题都归因于失眠；
自然入睡即可，避免强行让自己入睡；
不过分关注睡眠，不要因一次失眠就产生挫败感；
培养对失眠的耐受性，去习惯它。
2
行为治疗
行为治疗的方法比较多，比如有包含腹式呼吸训练、渐进式肌肉放松和正念冥想的放松疗法，以调整卧床时间为主的睡眠限制疗法，和能重建睡眠-觉醒生物节律的刺激控制疗法等，在这里不做详细讲述，如果大家有兴趣，我们以后可以再写一篇具体指导。
失眠的药物治疗
在临床实践中，很多失眠者，在积极尝试CBT-I后可能仍然需要药物治疗。这些药物主要包括以下几类，即苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、一些具有催眠作用的抗抑郁药物和一些抗精神病药物。
如果没有特殊禁忌，一般会首选新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)纠正失眠，而如果无效或无法耐受的时候，可以选择短效-中效的苯二氮卓类药物（BZDs）褪黑素受体激动剂等药物。但需要提醒各位，以下介绍的药物都需要在专科医生指导下使用，切不可盲目自行购买并使用。
1. 苯二氮卓类受体激动剂
这类药物包括传统的苯二氮卓类药物（BZDs）和新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)，大家可能更熟悉传统的BZDs。
1）苯二氮卓类药物（BZDs）
其实就是大家印象中的“安眠药”或“安定类药物”，短效制剂主要是咪哒唑仑，中效及长效制剂主要有艾司唑仑、阿普唑仑和地西泮等。这类药物的特点是具有一定的依赖性，长期应用后，停药可能发生反跳性的失眠和撤药症状。
临床运用比较多的是艾司唑仑，这个药的半衰期在10~24小时左右，属于中效制剂，可以在睡前口服，常用的剂量为1~2mg，如果是慢性失眠患者需要长期用药，则不建议首选这类药物。
2）新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)
此类药物包括酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等，与传统的BZDs药物相比，安眠作用类似，但半衰期更短，一般不会导致次日白天的困倦，药物依赖的风险也更低。因其具有安全、有效、低依赖性及低不良反应的特点，一般会作为治疗的首选。
以唑吡坦为例，其成人口服剂量为10mg，一般建议在上床睡觉前5～10分钟服用。服药时间可根据睡眠需求在医生指导下调整，比如上床后30分钟仍不能入睡时，可立即服药，或者是夜间醒来无法再次入睡，且距离预期起床时间长于5个小时的，也可以临时服用。
虽然说non-BZDs相对安全，也是首选药物，但还是建议有长期用药需求的患者在4周左右复诊评估。另外也提醒大家，这类药物可能会在突然停药后发生一过性的失眠加重的情况，因此需要在医生指导下进行停药。
2. 褪黑素受体激动剂
这类药不等于于大家理解的“褪黑素”，主要包括雷美尔通（雷美替胺）和阿戈美拉汀。其中的雷美尔通因不存在药物依赖性，也不会产生戒断症状，被FDA批准用于长期失眠的药物治疗。但这类药物在临床上仍不是治疗首选，而是作为不能耐受其他安眠药物及已经发生药物依赖患者的替代治疗。
3. 抗抑郁药
主要包括以多塞平、阿米替林为代表的三环类抗抑郁药物，以帕罗西汀、氟西汀、舍曲林为代表的选择性5-羟色胺再摄取抑制刺(SSRIs)，以文拉法辛、度洛西汀为代表的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)和小剂量米氮平、曲唑酮等具有镇静作用的其他抗抑郁药。这类药物通常可以纠正焦虑抑郁状态，并发挥一定的镇静作用，起到治疗失眠的作用。
4. 抗精神病药物
这类药主要有小剂量的喹硫平和奥氮平等第二代抗精神病药，可通过拮抗组胺受体发挥镇静作用，这类药物的使用会更谨慎一些，也需要医生详细评估。
药物使用的常见问题答疑
1. 安眠药副作用大吗？会有依赖性吗？
王医生回答：所有的药物，其实都会存在一定的不良反应，但相较于失眠的困扰及危害来说，这些不良反应相对是比较小且可以接受的，其实就是要权衡利弊后用药。
我们在之前已经讲过依赖性的问题，传统的苯二氮卓类药物（BZDs）的确存在药物依赖的问题，但新型非苯二氮卓类药物(non-BZDs)依赖性很低，也有类似雷美尔通这种无依赖性的药物可供使用。
至于副作用或者不良反应，我也给大家例举一下。苯二氮卓类受体激动剂最常见的副作用是嗜睡、嗜睡和头晕，此外还有共济失调和继发的跌倒风险。而其他药物常见的副作用则包括了嗜睡、头晕、恶心、疲劳感等。
另外需要提醒大家的是，青少年和成年人的失眠需要考虑合并焦虑抑郁问题，一定要找医生评估后再进行治疗。另外就是药物治疗的同时，还需要配合不良行为纠正及培养健康睡眠习惯。大家要有这样的心理预期，失眠和所有的慢性疾病一样，治疗周期可能很长。
2. 安眠药可以自行停药吗？
王医生回答：不建议大家自行停药，不管是单药治疗，还是多种药物的联合治疗，都要避免突然停药，以减少失眠反弹。减量的方法其实和糖皮质激素的减量类似，即在医生的指导下减少每次用药的剂量，或者改为间歇治疗。
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参考文献：
[1] UpToDate：成人失眠的治疗概述
[2] UpToDate：成人失眠的认知行为治疗
[3] UpToDate：患者教育-失眠
[4] 可友直播间第19期