▲題圖來自Bing
我們前段時間，在可友直播間讨論了關于睡眠障礙和失眠的治療，其中關于藥物和睡眠習慣的讨論非常熱烈，今天就針對這些問題給大家總結一下失眠症的具體治療方法，讓大家不再恐懼藥物治療，也不要忽略非常重要的認知行為療法。
文 | 江雪舒
本文主要包括
1.睡眠障礙的分類
2.影響睡眠的不良習慣
3.失眠的治療政策
4.失眠的認知行為治療
5.失眠的藥物治療
6.藥物使用的常見問題答疑
睡眠障礙的分類
目前國際睡眠障礙分類（ICSD-3）将睡眠障礙分為七大類，主要包括了失眠症、睡眠相關呼吸障礙、中樞性嗜睡症、睡眠異态、晝夜節律-覺醒異常、睡眠相關運動障礙和其他睡眠障礙，其中失眠症是我們今天讨論的重點。
其實不是所有的 “睡不着” 都叫做失眠，醫學上如果要診斷失眠症必須要包括以下幾個要點：
持續一定時間的睡眠時間或品質問題；
本身有合适的睡眠機會及環境；
出現相關的日間功能受損。
用大白話來講，就是你本身處于一個很适宜入睡的環境中，自己主觀上也是很想睡覺的，但就是很長一段時間睡不好，可能是睡眠品質不佳或者睡眠時長不夠，并且影響到了日常的工作、學習和生活。
失眠症根據持續時間的長短，可以分為急性失眠和慢性失眠，和很多慢性疾病一樣症狀不超過3個月的是急性失眠，而≥3個月的則為慢性失眠。但一般來說，如果入睡困難、早醒或者睡不夠的情況持續超過1月，且每周發作超過3次時，就需要重視和看醫生了。
影響睡眠的不良習慣
我們都知道，規律的作息與健康息息相關，但人們總有各式各樣的現實與理由會将這種規律打破。在直播中，王醫生也“點名批評”了幾種常見的，會影響睡眠的不良習慣。
1. 主動熬夜：有很多人，明明10點、11點就沒事做了，但往往會拖延到很晚再就寝；
2. 在床上玩兒：也有很多人，早早就上床了，但在床上看電視、聽播客、追劇打遊戲啥的，等到感覺到疲憊困倦的時候，往往也很晚了；
3. 夜間長時間盯着電子屏：很多人都知道夜間暴露在人工光源之下會擾亂褪黑素的分泌，這類人工光源其實也包括螢幕亮度較高的平闆、電腦等，也會導緻入睡時間的延遲，遲遲無法産生睡意；
4. 大量攝入興奮性食物：這類食物包括咖啡、奶茶與酒精等。關于咖啡因讓人難以入眠的事實可能很多人都知道，我們這裡單獨說一下酒精的問題。盡管睡前飲酒能幫助舒緩緊張情緒，有助入睡，但酒精半衰期短，維持睡眠的時間不長，會導緻早醒。同時飲酒後的睡眠以非快速眼動睡眠期的“淺睡眠”為主，睡眠品質不高，容易出現第二天醒來後沒睡飽的感覺；
5. 想得太多、動得太少：還有的朋友，心中裝了很多事，習慣在睡前盤點回顧琢磨，又或者将睡眠問題看得很重、很關注，平時也不注意運動鍛煉，其實也會對睡眠産生不良影響。
失眠的治療政策
在講治療政策之前，先簡單說說失眠的診斷和評估，醫生通常會進行詳細的病史詢問，主要包括具體的睡眠情況、用藥、軀體疾病和症狀等，也會借助睡眠日記、測評量表或者多導睡眠圖等手段來綜合評估和鑒别。
失眠的治療主要包括心理治療和藥物治療，目前也有諸如經顱磁、生物回報及一些草藥治療和順勢療法，但大多缺少高品質的循證醫學證據支援，還是建議大家先積極嘗試心理和藥物治療。
所謂的心理治療就包括了睡眠衛生教育和認知行為療法（CBT-I）。睡眠衛生教育聽起來挺高深，但事實上就是要我們糾正不正确的睡眠觀念，改掉不良的睡眠習慣，也給大家例舉出來：
1）不要懶床，感覺精力恢複後立即起床；
2）規律作息，每天同一時間上床睡覺和起床；
3）不要強迫自己睡覺，無法入睡時，可以先起床，之後再嘗試入睡；
4）隻在早晨進食興奮性的飲品及食物；
5）不在傍晚、晚上和睡前飲酒；
6）不吸煙，尤其是晚上；
7）保持卧室昏暗、涼爽、安靜且沒有關于工作或其他壓力性事情的提醒物；
8）有問題盡量在白天解決，不要拖延到睡覺的時候；
9）進行足量的運動鍛煉，但不要睡前進行劇烈活動；
10）睡前不看手機、電腦屏或發光的閱讀裝置 (如電子書)。
另外，也不應該忽略掉對幹擾理想睡眠的促發因素與合并症的糾正，比如說存在慢性疼痛或夜尿增多的問題，需要針對原發疾病進行治療，又或者是長期服用激素、醛固酮、含茶堿或咖啡因的藥物時，也會導緻睡眠問題。
失眠的認知行為治療（CBT-I）
認知行為治療是成人慢性失眠的首選方式，也是被國際國内指南認可的一線治療，即使是已經接受藥物治療的失眠者也應該在醫生的指導下積極嘗試CBT-I。CBT-I是認知治療和行為治療的組合，我們上面提到的睡眠衛生教育，很多時候也包括在内。
1
認知治療
旨在消除失眠者對于失眠本身的恐懼，進而改變恐懼等不良情緒造成失眠的惡性循環。基本的内容包括：
不把身體、情緒上所有的不适及問題都歸因于失眠；
自然入睡即可，避免強行讓自己入睡；
不過分關注睡眠，不要因一次失眠就産生挫敗感；
培養對失眠的耐受性，去習慣它。
2
行為治療
行為治療的方法比較多，比如有包含腹式呼吸訓練、漸進式肌肉放松和正念冥想的放松療法，以調整卧床時間為主的睡眠限制療法，和能重建睡眠-覺醒生物節律的刺激控制療法等，在這裡不做詳細講述，如果大家有興趣，我們以後可以再寫一篇具體指導。
失眠的藥物治療
在臨床實踐中，很多失眠者，在積極嘗試CBT-I後可能仍然需要藥物治療。這些藥物主要包括以下幾類，即苯二氮卓類受體激動劑、褪黑素受體激動劑、一些具有催眠作用的抗抑郁藥物和一些抗精神病藥物。
如果沒有特殊禁忌，一般會首選新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)糾正失眠，而如果無效或無法耐受的時候，可以選擇短效-中效的苯二氮卓類藥物（BZDs）褪黑素受體激動劑等藥物。但需要提醒各位，以下介紹的藥物都需要在專科醫生指導下使用，切不可盲目自行購買并使用。
1. 苯二氮卓類受體激動劑
這類藥物包括傳統的苯二氮卓類藥物（BZDs）和新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)，大家可能更熟悉傳統的BZDs。
1）苯二氮卓類藥物（BZDs）
其實就是大家印象中的“安眠藥”或“安定類藥物”，短效制劑主要是咪哒唑侖，中效及長效制劑主要有艾司唑侖、阿普唑侖和地西泮等。這類藥物的特點是具有一定的依賴性，長期應用後，停藥可能發生反跳性的失眠和撤藥症狀。
臨床運用比較多的是艾司唑侖，這個藥的半衰期在10~24小時左右，屬于中效制劑，可以在睡前口服，常用的劑量為1~2mg，如果是慢性失眠患者需要長期用藥，則不建議首選這類藥物。
2）新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)
此類藥物包括酒石酸唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等，與傳統的BZDs藥物相比，安眠作用類似，但半衰期更短，一般不會導緻次日白天的困倦，藥物依賴的風險也更低。因其具有安全、有效、低依賴性及低不良反應的特點，一般會作為治療的首選。
以唑吡坦為例，其成人口服劑量為10mg，一般建議在上床睡覺前5～10分鐘服用。服藥時間可根據睡眠需求在醫生指導下調整，比如上床後30分鐘仍不能入睡時，可立即服藥，或者是夜間醒來無法再次入睡，且距離預期起床時間長于5個小時的，也可以臨時服用。
雖然說non-BZDs相對安全，也是首選藥物，但還是建議有長期用藥需求的患者在4周左右複診評估。另外也提醒大家，這類藥物可能會在突然停藥後發生一過性的失眠加重的情況，是以需要在醫生指導下進行停藥。
2. 褪黑素受體激動劑
這類藥不等于于大家了解的“褪黑素”，主要包括雷美爾通（雷美替胺）和阿戈美拉汀。其中的雷美爾通因不存在藥物依賴性，也不會産生戒斷症狀，被FDA準許用于長期失眠的藥物治療。但這類藥物在臨床上仍不是治療首選，而是作為不能耐受其他安眠藥物及已經發生藥物依賴患者的替代治療。
3. 抗抑郁藥
主要包括以多塞平、阿米替林為代表的三環類抗抑郁藥物，以帕羅西汀、氟西汀、舍曲林為代表的選擇性5-羟色胺再攝取抑制刺(SSRIs)，以文拉法辛、度洛西汀為代表的5-羟色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)和小劑量米氮平、曲唑酮等具有鎮靜作用的其他抗抑郁藥。這類藥物通常可以糾正焦慮抑郁狀态，并發揮一定的鎮靜作用，起到治療失眠的作用。
4. 抗精神病藥物
這類藥主要有小劑量的喹硫平和奧氮平等第二代抗精神病藥，可通過拮抗組胺受體發揮鎮靜作用，這類藥物的使用會更謹慎一些，也需要醫生詳細評估。
藥物使用的常見問題答疑
1. 安眠藥副作用大嗎？會有依賴性嗎？
王醫生回答：所有的藥物，其實都會存在一定的不良反應，但相較于失眠的困擾及危害來說，這些不良反應相對是比較小且可以接受的，其實就是要權衡利弊後用藥。
我們在之前已經講過依賴性的問題，傳統的苯二氮卓類藥物（BZDs）的确存在藥物依賴的問題，但新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)依賴性很低，也有類似雷美爾通這種無依賴性的藥物可供使用。
至于副作用或者不良反應，我也給大家例舉一下。苯二氮卓類受體激動劑最常見的副作用是嗜睡、嗜睡和頭暈，此外還有共濟失調和繼發的跌倒風險。而其他藥物常見的副作用則包括了嗜睡、頭暈、惡心、疲勞感等。
另外需要提醒大家的是，青少年和成年人的失眠需要考慮合并焦慮抑郁問題，一定要找醫生評估後再進行治療。另外就是藥物治療的同時，還需要配合不良行為糾正及培養健康睡眠習慣。大家要有這樣的心理預期，失眠和所有的慢性疾病一樣，治療周期可能很長。
2. 安眠藥可以自行停藥嗎？
王醫生回答：不建議大家自行停藥，不管是單藥治療，還是多種藥物的聯合治療，都要避免突然停藥，以減少失眠反彈。減量的方法其實和糖皮質激素的減量類似，即在醫生的指導下減少每次用藥的劑量，或者改為間歇治療。
排版 | 麗
參考文獻：
[1] UpToDate：成人失眠的治療概述
[2] UpToDate：成人失眠的認知行為治療
[3] UpToDate：患者教育-失眠
[4] 可友直播間第19期