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原來是患了這個病......
撰文 |MSHK
來源 | “醫學界兒科頻道”公衆号
近日，一則新聞引起了我的關注，10歲女孩靜靜因為血壓異常到醫院就診，醫生檢查發現靜靜沒有子宮和卵巢，并在大腿内側發現疑似睾丸組織的包塊。
圖1 來源新聞截圖
十年來，靜靜一直被作為女孩撫養，怎麼會出現疑似男性的特征呢？
為了弄清楚原因，醫生讓靜靜做了遺傳檢測、基因檢測，結果讓人大跌眼鏡，檢測結果訓示靜靜的生理性别是男性！這讓靜靜的父母都傻了眼。
醫生跟靜靜的父母解釋說，靜靜患有一種罕見的先天性腎上腺皮質增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH），叫做17-α羟化酶缺乏症。這也是靜靜血壓異常的原因，如果不及時幹預治療會引發高血壓危象，甚至會有猝死的危險。
什麼是CAH呢？
CAH是一類常染色體隐性遺傳疾病，是腎上腺皮質各種激素生成途徑中所必需的酶發生遺傳性缺乏，導緻合成受損并伴有中間産物堆積，繼發下丘腦促腎上腺皮質激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）和垂體促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）代償性分泌增加，造成腎上腺增生的一組疾病[1]。
遺傳病，并不一定是家族裡曾有類似患者才叫遺傳病，由遺傳物質發生改變而引起的或者是由緻病基因所控制的疾病都叫遺傳病，是以詢問家族病史很重要。CAH是一種常染色體隐性遺傳病，大多是父母各有一條含有緻病突變的染色體，本身不發病，當他們都把這條染色體傳到後代時，後代就會患病，這種病常常沒有家族史。這也是靜靜父母都不患病，而靜靜患病的原因。
CAH有幾種類型？
CAH可根據P450酶缺陷的部位分為五型：
（1）21-羟化酶缺陷；
（2）11-β羟化酶缺陷；
（3）17-α羟化酶/17，20-裂解酶缺陷；
（4）3-β類固醇脫氫酶缺陷；
（5）類脂性腎上腺增生症。
其中最常見的是21-羟化酶缺乏，約占CAH的90%-95%。其次是11-β羟化酶缺乏，約占CAH的5%。新聞中靜靜所患的17-α羟化酶缺乏非常罕見，估計每50000～100000人中有1例發病，約占CAH的1%[2]。
17-α羟化酶缺乏症由什麼引起？
有什麼表現？
17-α羟化酶缺乏症為CYP17基因突變所緻，導緻17α-羟化酶部分或完全缺乏，這種酶在類固醇激素的合成中起到以下兩種作用：
（1）17-羟基化反應可催化孕烯酮醇和孕酮羟化，若此酶缺乏可導緻去氧皮質酮（DOC）、皮質酮和18-羟皮質酮生成增加，上述激素具有鹽皮質激素和糖皮質激素樣作用，可代償患者皮質醇不足，患者出生後無腎上腺皮質不足表現，但過度代償時，鹽皮質激素樣作用導緻患者出現低腎素性高血壓，低血鉀表現。
（2）17,20-裂解反應可催化17羟孕烯酮醇和17羟孕酮裂解，最終生成性激素，該酶缺乏導緻性激素合成不足，引起性腺幼稚、第二性征缺失等[3]。
17-α羟化酶缺乏症典型臨床表現為低腎素性高血壓，低鉀血症，男性假兩性畸形和女性性幼稚，雄激素水準低，黃體生成素、卵泡刺激素增高。
靜靜就是由于血壓異常到醫院就診，進而檢測出患有17-α羟化酶缺乏症。
圖2 來源網絡
患者社會性别多為女性，按照染色體核型可分為46XX和46XY，其中46XX型更少見[4]。46XX患者表現為第二性征不發育、原發閉經、幼稚子宮等，46XY患者表現為假兩性畸形，外生殖器女性化，腹腔或腹股溝區睾丸、子宮和卵巢缺失[3]。醫院檢測結果顯示靜靜的染色體核型為46XY，是以醫生說靜靜的生理性别是男性。
17-α羟化酶缺乏症對生育會有什麼影響？
17-α羟化酶缺乏症的女性患者在胎兒期有正常的性發育，内生殖器和外生殖器結構可正常發育，該病常常延遲至青春期因低促性腺激素性性腺功能減退而得以診斷。
由于雌激素合成障礙和血清孕酮水準過高、排卵障礙、子宮發育不全和子宮内膜發育不充分導緻患者不孕[5]。目前，17-α羟化酶缺乏症的女性患者基本無法自然妊娠[6]。
臨床上是怎麼确診17-α羟化酶缺乏症的？
該疾病臨床症狀多樣，診斷有一定的困難，需要從臨床表現（如失鹽表現、高雄激素血症等）；輔助檢查（如皮質醇降低、ACTH升高、雄激素升高等）及基因檢測等方面綜合診斷。
目前各種精确的分子遺傳學檢測已被用于17-α羟化酶缺乏症的診斷，其中二代測序技術（NGS）是目前17-α羟化酶缺乏症最主要的診斷技術之一[3]。
17-α羟化酶缺乏症該怎麼治療？
17-α羟化酶缺乏症的治療主要以糖皮質激素替代治療以及對症治療為主。性别選擇和治療需要家長進一步和專科醫生溝通後決定，多數是仍然保留患者的女性社會性别。
糖皮質激素主要作用是抑制ACTH，改善雄激素水準，降低DOC水準，改善高血壓和低血鉀，而且還助于促進骨骺的閉合[2]。
糖皮質激素替代治療可選擇地塞米松、潑尼松和氫化可的松，其中氫化可的松屬于生理性糖皮質激素，具有一定水鈉潴留作用（鹽皮質激素樣作用），是以臨床應用更廣泛[3]。
參考文獻：
[1]蔣敏,包明晶,龍恩武,陶雪,楊豔.1例17α-羟化酶缺乏症患者藥物治療及藥學監護[J/OL].中國醫院藥學雜志:1-4[2022-04-18].
[2]胡穎,時立新,張淼,許婧.17-α羟化酶/17,20-裂解酶缺乏症1例診治及相關文獻複習[J].貴州醫藥,2020,44(03):459-461.
[3]席可望,李珊,湯旭磊,傅松波,李娟,成建國.1例臨床診斷為17-α羟化酶/17,20-裂解酶缺陷症患兒及其父母和哥哥的基因檢測分析[J].山東醫藥,2022,62(06):30-34.
[4]張春梅,楊蕊,李蓉,喬傑,王海甯,王穎.46XX-17α-羟化酶缺乏症助孕成功1例[J/OL].北京大學學報(醫學版):1-13[2022-04-18].
[5]Gomes L G , Bachega T A , Mendonca B B . Classic congenital adrenal hyperplasia and its impact on reproduction[J]. Fertility and Sterility, 2019, 111(1):7-12.
[6]潘萍,楊冬梓.罕見酶缺陷類型先天性腎上腺皮質增生症生育問題認識的進展[J].實用婦産科雜志,2021,37(06):412-414.
來源：醫學界兒科頻道
責編：汪航
校對：臧恒佳