4 歲女童“急性喉炎”死亡，如何避免悲劇再次發生？

三月中旬吉林疫情很嚴重的時候，一條「因未開通綠色通道吉林女童就醫時死亡」的新聞在網絡持續發酵，「急性喉炎」這一兒童常見疾病引起公衆的注意。

急性喉炎是什麼病？

急性喉炎是兒科較為常見的呼吸系統疾病之一，是聲門區為主的喉黏膜的急性卡他性發炎，兒童常累及聲門下區黏膜和黏膜下組織。

好發于 6 月～3 歲嬰幼兒。與成人相比，小兒急性喉炎更容易發生喉梗阻且進展迅速[1]。若未得到及時正确處理，患兒可因呼吸困難而發生窒息、死亡。

常見緻病菌及臨床症狀

多為病毒感染引起，可繼發細菌感染。由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及腺病毒等。研究顯示，呼吸道合胞病毒（RSV）主要流行于冬季，流感病毒（IV）在秋冬季高發，副流感病毒（PIV）在春季高發而博卡病毒（hBoV）在夏季發病率高，肺炎支原體（MP）常年均流行，夏秋季檢出率最高[2]。

臨床特征為聲嘶、發聲困難、咳嗽時疼痛，常有發熱、咽痛或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結輕度腫大和觸痛，可聞及喉部的喘鳴音[3]。

為什麼急性喉炎兒童症狀較重？

一方面，兒童喉腔相對狹小，喉軟骨柔軟，黏膜淋巴及腺體組織豐富，黏膜下組織較松弛，與成人相比，兒童咽喉部位在感染後容易導緻黏膜充血，喉腔狹窄甚至阻塞，容易發生水腫和痙攣，進而引起呼吸困難；另一方面，兒童咳嗽能力相對較弱，容易導緻呼吸道分泌物不能及時排出，且兒童神經敏感，受到刺激後也容易引起喉痙攣、喉梗阻；此外，兒童對感染的抵抗力及免疫力較低，喉部感染後發炎反應較重也是喉炎多發的重要原因之一。

急性喉炎如何治療[4]

治療包括局部對症及病因治療（抗生素或抗病毒治療），如有重度喉梗阻，藥物治療無好轉，則應及時行氣管插管及/或氣管切開術。霧化吸入作為輔助治療，可使藥物直接作用于氣道黏膜，可顯著減輕喉部水腫和發炎，解除氣道痙攣、稀釋痰液、改善通氣。

1. 病因治療

抗病毒藥物治療：一般無需積極抗病毒治療。免疫缺陷患者可早期使用。廣譜抗病毒藥物利巴韋林和奧司他韋對呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用，可縮短病程。

抗菌藥物治療：單純病毒感染無需使用抗菌藥物。如存在細菌感染，及時靜脈輸入抗菌藥物，一般給予青黴素、大環内酯類或頭孢菌素類等，嚴重者予以2種以上抗生素。

2. 局部對症

（1）保持呼吸道通暢：吸氧、霧化吸入，減輕黏膜水腫。

（2）糖皮質激素：給予糖皮質激素，以減輕喉頭水腫，緩解症狀。常用潑尼松，1～2 mg·kg-1·d-1，分次口服；重症可用地塞米松靜脈推注，每次 2～5 mg；繼之 1 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，用 2～3 d，至症狀緩解。

潑尼松屬于中效糖皮質激素，是感染性喉炎、喉梗阻時常用的激素。

地塞米松屬于長效糖皮質激素，由于其與糖皮質激素受體的親和力低，親脂性差，且需要在肝髒内經過轉化方能發揮作用，加之靜脈用藥分布于咽喉部的藥物濃度相對較低，是以起效慢，但作用持久。此外，地塞米松有免疫抑制作用，如長時間、大劑量用藥可使感染擴散，故不宜長期應用[5]。

霧化吸入布地奈德混懸液比口服地塞米松的不良反應小，起效可能更快，可能更适合急性喉炎患者，但對嚴重喉梗阻者則應同時使用全身型糖皮質激素[6]。

Cates等［7］研究認為，布地奈德的非特異性抗炎作用與抑制變态反應的強度是地塞米松的 20～30 倍，因而很小的劑量就能夠收到顯著的療效。

霧化吸入可使藥物直接作用于氣道黏膜，可顯著減輕喉部水腫和發炎，解除氣道痙攣、稀釋痰液、改善通氣。吸入性糖皮質激素（ICS）霧化治療能顯著減輕喉部水腫和發炎。ICS 可作為醫院内緩解急性期發作的合并治療手段。

吸入藥物局部作用強，且局部藥物濃度愈高、療效亦愈好。霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，适用于任何年齡的兒童。同時，一般霧化吸入治療的藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，由此可避免或減少全身給藥（如糖皮質激素）可能産生的潛在不良反應。

目前國内有三種用于兒童霧化吸入的 ICS 混懸液，包括布地奈德（BUD）、丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）。作用機制及适應證、禁忌證等相似，但存在藥效學、藥動學等的差異，如下［8］：

常用 ICS 藥效學和藥動學特點

LogP：油水配置設定系數,值越大LogP，親脂性越強，反之，則親水性越強；親水性決定ICS透過氣道黏液層的速度，原藥親水性越好，透過氣道黏液層的速度越快，故僅比較原藥分子，未涉及代謝産物。

專家共識推薦，急性喉炎霧化吸入的具體方法。糖皮質激素：如布地奈德混懸液（1 mg/2 ml）。兒童：0.5～1 mg/次，2 次/d；療程：視病情情況逐漸減量，整個霧化吸入治療時間建議不超過 10 天。

布地奈德是一種人工合成的非鹵化的糖皮質激素。在保留較高親脂性的同時，具有高親水性，更易透過氣道黏液層。

丙酸倍氯米松為前體藥物，在體内催化酶作用下水解為活性代謝物 17-單丙酸倍氯米松，但這種催化酶在人體，許多組織，如肝髒、結腸、胃、乳腺和腦組織也有表達。是以，在肺外組織中活化、且與受體高親和力的 17-單丙酸倍氯米松潛在的全身不良反應風險需要警惕。

丙酸氟替卡松是高親脂性 ICS，其表觀分布容積大、半衰期長，在相同劑量和相同吸入裝置條件下其全身性不良反應的潛在危險較布地奈德和丙酸倍氯米松大。

3. ICS 的不良反應

雖然 ICS 安全性高，但由于給藥方式的特殊性 ICS 吸入後沉積在口咽部、喉部可造成局部不良反應，使用後立即漱口和漱喉，可有效減少局部不良反應。ICS 常見局部不良反應包括口咽念珠菌感染、聲音嘶啞、咽喉炎(咽喉痛)、支氣管痙攣咳嗽等。

4. 是否使用腎上腺素霧化吸入？

腎上腺素：張均超［9］觀察腎上腺素霧化吸入治療 Ⅰ～ Ⅳ 度喉梗阻取得了很好的療效，沈君等［10］采用聯合布地奈德、腎上腺素交替霧化吸入治療 Ⅱ 度及以上喉梗阻療效明顯。

腎上腺素通過激活 α、β 受體，并遏制部分肥大細胞釋放組胺，具有血管收縮作用，作為霧化吸入給藥雖然有少量經驗性使用的報道，但缺乏國内外循證醫學證據。

策劃：春花

題圖來源：丁香園

參考文獻：

[1] 張亞梅, 張天宇. 實用小兒耳鼻咽喉科學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2011

[2] 張新星, 顧文婧, 陳正榮,等. 急性喉炎患兒非細菌病原學分析[J]. 臨床兒科雜志, 2016(7):529-532.

[3] 中華醫學會, 中華醫學會雜志社, 中華醫學會全科醫學分會,等. 急性上呼吸道感染基層診療指南(2018年)[J]. 中華全科醫師雜志, 2019, 18(5):5.

[4] 佚名. 霧化吸入在咽喉科疾病藥物治療中應用專家共識[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2019, 26(5):8.

[5] 馬蘭. 小兒急性感染性喉炎的診治誤區[J]. 中國臨床醫生雜志, 2015, 000(004):11-15.

[6] 佚名. 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識(2018年修訂版)[J]. 臨床兒科雜志, 2018, 36(2):13.

[7] Cates CJ，Lasserson TJ． Ｒegular treatment withnformoterol and an inhaled cortieosteroid versus regular treatment with salmeterol and aninhaled corticosteroid for chronic asthma: serious adverse events［J］．Cochrane Database Syst Ｒev，2010，20( 1) ∶ CD007694．

[8] 佚名. 霧化吸入療法合理用藥專家共識(2019年版)[J]. 醫藥導報, 2019, 38(2):12.

[9] 張均超． 腎上腺素霧化吸入治療小兒急性喉炎喉梗阻的臨床分析［J］． 中國實用醫刊，2012，39( 19) ∶ 116．

[10] 沈君，盧嘉銘． 不同霧化吸入方法治療小兒急性感染性喉炎合并喉梗阻的療效觀察［J］． 中國臨床醫生，2013，41( 4) ∶ 61 － 62．