2022 版《中國變應性鼻炎診斷和治療指南》（文末可免費閱讀）在變應性鼻炎流行病學、發病機制、診斷和治療方面均更新了較多内容，特别添加了環境控制、抗 IgE 治療、藥物聯合治療政策，詳細擴充了免疫治療相關内容，與目前變應性鼻炎研究熱點和臨床重點難點問題緊密結合。
筆者結合資料，詳細梳理、總結了變應性鼻炎的治療藥物及階梯化使用等知識。
基礎知識
變應性鼻炎（過敏性鼻炎，AR）是特應性個體暴露于變應原（過敏原）後主要由免疫球蛋白 E（IgE）介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1-2]。除了 AR 過敏原特異性 IgE 介導的 I 型變态反應，非 IgE 介導的炎性反應及神經免疫失調也參與了 AR 的發生發展。
分類[1-2]：
根據症狀發作時間分類：
間歇性 AR（症狀發作
持續性 AR（症狀發作 ≥ 4d/周，且 ≥ 連續 4 周）。
根據疾病嚴重程度分類：輕度 AR、中-重度 AR。
根據過敏原種類分類：
季節性 AR（症狀發作呈季節性，常見過敏原為花粉、真菌等季節性吸入過敏原）；
常年性 AR（症狀發作呈常年性，常見過敏原為塵螨、蟑螂、動物皮屑等室内常年性吸入過敏原及某些職業性過敏原）。
典型症狀：清水樣涕、鼻癢、陣發性噴嚏、鼻塞，可伴有眼部症狀（如變應性結膜炎）包括流淚、眼癢、眼紅和灼熱感等，多見于花粉過敏者，同時 40%AR 者可合并哮喘，在有鼻部症狀的同時還可伴有咳嗽、喘鳴、氣急、胸悶等肺部症狀，還可伴有濕疹、慢性鼻窦炎、上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、特應性皮炎、睡眠障礙、嗜酸粒細胞性食管炎等[1-3]。
治療：包括環境控制、藥物治療、免疫治療等，其中治療藥物主要有糖皮質激素、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑（LTRA）、肥大細胞膜穩定劑、減充血劑、抗膽堿藥物等[1-3]。
一、AR 的治療藥物
變應性鼻炎（過敏性鼻炎，AR）常用治療藥物指南這樣推薦[1-2]
常用藥物對變應性鼻炎（過敏性鼻炎，AR）症狀改善的差別[1-3,7,13,15]
1、糖皮質激素
可顯著抗炎、抗過敏和抗水腫，其抗炎作用為非特異性，對各種炎性疾病均有效，可在短時間内控制急性炎性反應與緩解症狀，并可持續控制炎性反應狀态[1-3]。不推薦肌肉、靜脈或鼻内注射糖皮質激素[1-2]。
鼻用糖皮質激素
其可額外改善合并哮喘患者的哮喘控制水準和肺功能，其在控制鼻部症狀（包括鼻塞）方面優于抗組胺藥物[1-3]。合并哮喘的 AR 者，常聯合吸入、口服或霧化糖皮質激素[1-2]。
脂溶性鼻用糖皮質激素更易被鼻黏膜吸收，可更久地滞留，進入靶細胞與糖皮質激素受體（GR）結合、發揮作用[1,4-5]。
常見鼻用糖皮質激素脂溶性由高到低[1,4-5]：
糠酸莫米松＞丙酸氟替卡松＞布地奈德＞曲安奈德
與第一代鼻用糖皮質激素相比，第二代鼻用糖皮質激素有高親脂性、與受體結合力強、抗炎活性更強、生物利用度低等特點[1]。
鼻用糖皮質激素的全身不良反應較少見，需長期使用時建議優先選擇全身生物利用度低的藥物，參照說明書的年齡限制和推薦劑量，并定期監測兒童身高[1,4-5]。
輕度 AR 和中-重度間歇性 AR 療程：不少于 2 周；中-重度持續性 AR 療程：4 周以上。
因 AR 存在黏膜最輕發炎持續狀态，持續治療或最低維持劑量持續治療對病情的長期控制效果明顯優于間斷治療[1-2]。
不良反應 來源：用藥助手app「合理用藥」
口服糖皮質激素
對症狀嚴重難以控制的 AR 者、中-重度持續性 AR 者如通過其他治療方法無法控制嚴重鼻塞症狀時可考慮短期使用[1-2]。推薦潑尼松 0.5-1.0 mg/kg，早晨頓服，療程 4-7d[1-2]。
2、抗組胺藥物（H1 受體拮抗劑）
抗過敏、抗炎，可鼻用與口服給藥[1-2,6-7]。
口服抗組胺藥物
該類藥物第二代包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、枸地氯雷他定等。
其起效快速，作用持續時間較長，能明顯緩解鼻部症狀特别是鼻癢、噴嚏和流涕，對鼻部症狀的療效雖不及鼻用糖皮質激素，但能有效控制輕度和大部分中-重度 AR，還對合并眼部症狀有效，但對改善鼻塞的效果有限，可正常用于老年 AR 者[1-2,6-7]。對花粉過敏者，推薦在緻敏花粉播散前進行預防性治療，有利于症狀控制[1-2]。
一般每天用藥 1 次，療程不少于 2 周。對花粉過敏者，根據花粉播散時間及對症狀産生的影響而決定療程[1-2]。
第二代口服抗組胺藥物血腦屏障的穿透性低，減少了對中樞神經系統的抑制作用，故鎮靜和嗜睡不良反應較少見 。罕見 QT 間期延長、尖端扭轉型室性心動過速等嚴重心律失常[1-2,6-7]。
鼻用抗組胺藥物
包括左卡巴斯汀鼻用制劑、氮卓斯汀鼻用制劑、奧洛他定鼻用制劑。
其療效 ≥ 第二代口服抗組胺藥物，特别是對鼻塞症狀的緩解[1-3,6-7]。鼻用抗組胺藥物比口服抗組胺藥物起效更快，通常用藥後 15-30 min 即起效[1-3]。
一般每天用藥 2 次，療程不少于 2 周[1-2]。
主要不良反應為苦味，少見鼻腔燒灼感、鼻出血、嗜睡、頭痛等[1-3]。
3、白三烯受體拮抗劑（LTRA）
白三烯可刺激血管平滑肌擴張，增加血管通透性，使黏膜充血、腫脹，還能刺激上皮杯狀細胞和腺體分泌黏液，是引起 AR 者産生鼻塞、流涕等鼻部症狀的主要炎性媒體之一[1-3,9]。
白三烯受體拮抗劑（LTRA）如孟魯司特等，可抗過敏與抗炎，用于 AR 或哮喘者的治療[1-2]。
孟魯司特每晚睡前口服，推薦連續使用 8-12 周，其對 AR 鼻、眼症狀及生活品質有明顯改善，對鼻塞症狀的改善作用優于第二代口服抗組胺藥物，且能有效緩解噴嚏和流涕症狀，可用于伴或不伴哮喘的 AR 者[1-2,9]。
與單用鼻用糖皮質激素相比，單用口服 LTRA 的效果欠佳[1-2]。口服 LTRA 可單獨使用，但更推薦與第二代抗組胺藥物和/或鼻用糖皮質激素聯用[1-2]。
4、肥大細胞膜穩定劑（色酮類化合物）
可抗過敏，包括色甘酸鈉、奈多羅米鈉、尼多酸鈉、四唑色酮、吡嘧司特鉀和曲尼司特等。
其中色甘酸鈉、曲尼司特較常用。其對緩解 AR 的噴嚏、流涕和鼻癢症狀有一定效果，但對鼻塞的改善不明顯，也可作為預防性治療藥物，在花粉播散前 2 周左右開始使用，對季節性 AR 者因花粉過敏而引起的症狀發作有緩解作用[1-2]。
因起效較慢，作用維持時間短，通常需每天用藥 3-4 次，口服或鼻内給藥，療程 2 周以上，持續治療效果更好[1-2]。
色甘酸鈉偶有刺激感與過敏反應等；曲尼司特可見胃腸道不适、頭痛、心悸、膀胱刺激症狀、皮疹等[1-2]。
5、減充血劑
減充血劑是 α 受體激動劑，可促進血管平滑肌收縮，減少局部組織液生成，局部用于鼻腔時可減輕鼻腔黏膜充血、腫脹，迅速緩解鼻塞，同時在鼻用糖皮質激素前使用，能擴大其在鼻腔的分布範圍，增強其抗炎作用，推薦為 AR 二線治療藥物[1-3]。
鼻用減充血劑常見不良反應有鼻腔幹燥、燒灼感和針刺感等，部分可見頭痛、頭暈、心率加快等。
濃度過高、療程過長或用藥過頻可緻反跳性鼻黏膜充血，易發生藥物性鼻炎。鼻腔幹燥者、萎縮性鼻炎、高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢、閉角型青光眼、正接受單胺氧化酶抑制劑或三環類抗抑郁藥物治療者不推薦使用[1-2,8,14]。
6、抗膽堿藥物
可減少腺體分泌，并松弛氣道平滑肌，也可能有抑制氣道發炎和重塑的作用。其中，苯環喹溴铵、異丙托溴铵等可控制流涕症狀[1-2]。
苯環喹溴铵：
一種高選擇性的 M1 和 M3 膽堿受體拮抗劑，與異丙托溴铵相比，其在減少鼻腔分泌物的同時，還可改善鼻塞、鼻癢和噴嚏等[1]。
異丙托溴铵：
第 4 代阿托品類藥物，可抑制漿黏液腺分泌，主要用于減少鼻分泌物，改善流涕症狀，可明顯減少清水樣鼻涕，對常年性鼻炎和感冒也有療效，但對鼻癢、噴嚏、鼻塞等症狀無明顯效果。一般在噴鼻後 15-30 min 可發揮抑制腺體分泌亢進的作用，藥效維持 4-8 h[1-2]。
二．AR 的階梯化用藥
根據 AR 治療效果可進行階梯治療方案，治療效果好時可降級治療，治療效果差時可更新治療。更新治療通常需增加聯合用藥，降級治療可減少聯合用藥[1]。
輕度 AR 和中-度間歇性 AR，使用一線藥物單一治療通常能獲得良好的療效；
中-重度持續性 AR，推薦在首選鼻用糖皮質激素的基礎上聯用第二代抗組胺藥物和/或白三烯受體拮抗劑（LTRA）[1]；
季節性 AR 可選用鼻用糖皮質激素聯合第二代口服或鼻用抗組胺藥物；
常年性 AR 建議聯用鼻用糖皮質激素和鼻用抗組胺藥物[1, 7]。
鼻用糖皮質激素治療後鼻部症狀（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度 AR，可聯用白三烯受體拮抗劑（LTRA）以增強療效[1-2,13]。白三烯受體拮抗劑（LTRA）孟魯司特與第二代口服抗組胺藥物聯用，對季節性 AR 者的日間和夜間症狀（包括鼻塞及睡眠障礙）的改善作用更顯著[1-2, 7,13]。
鼻塞症狀嚴重者，在鼻用糖皮質激素治療時聯用鼻用減充血劑（短期，≤ 3d），能明顯提高療效，可明顯改善鼻部症狀[1-2,13,15]。口服抗組胺藥物與鼻用減充血劑聯用可很好地緩解 AR 者的鼻部症狀，特别是對鼻塞症狀的改善效果良好，需注意聯用可能出現失眠、頭痛、口幹、高血壓、精神緊張等不良反應[1-2,7,13,15]。
參考資料：
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10藥物警戒快訊2018年第8期（總第184期）
11澳洲藥品管理局（TGA）警示：對孟魯司特采取新的風險管理措施（2018年7月）
12英國和愛爾蘭警告孟魯司特的神經精神反應風險（（英國MHRA網站和愛爾蘭HPRA網站）
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15李全生等.變應性鼻炎臨床實踐指南:美國耳鼻咽喉頭頸外科學會推薦[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22(9):482-486
編輯 | 圓臉大俠
題圖 | 站酷海洛
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《中國變應性鼻炎診斷和治療指南》