創新藥寒冬中，高值醫用耗材的冷雨也不遠了。
4月15日，國家醫保局下發《關于做好支付方式管理子系統DRG/DIP功能子產品使用銜接工作的通知》，明确提出“今年11月底前，DRG/DIP功能子產品要在全國落地應用”。
這是影響醫藥全行業的大事，尤其對高值耗材來說。
醫療費用主要由藥品、高值耗材、檢查、服務等部分構成，其中高值耗材費用占比嚴重虛高。2018年11月，天津市衛健委公示了30家三甲醫院半年的耗占比，其中19家耗占比超60%，6成以上耗占比不降反升。這是當時公立醫院高值耗材不合理使用的一個縮影。
醫改總方案提出：到2017年，每百元看病錢裡面高值耗材不能高于20塊。如今逾期5年了，這個目标還沒有達成。
今年4月初，健識局獲悉，山東某三甲醫院今年2月的所有顱内血管介入手術中，平均耗占比超過80%。
一家醫療器械企業負責人對健識局表示：“DRG支付改革不是集采那樣的降價，未來肯定要面臨新一輪的競争。醫院肯定會改，是以企業不改是不行的。”
用哪個牌子，醫生不再有絕對主動權
高利潤引誘之下，濫用幾乎是必然的。
長久以來，醫保支付按項目報帳，不考慮單個病人的成本。醫院如果考慮“多勞多得”，濫用高值耗材，吃虧的就是患者和醫保基金。在DRG/DIP支付改革實施之前，醫院無法解決濫用問題，最重要的原因就是自身缺乏動力。
“在高值耗材集采前，醫院對耗材的審批招标管理松散，很多就是走形式，臨床科室和醫生對哪些耗材入院，有實際的決定權。”廣西壯族自治區人民醫院杜學鵬在調研中表示，高值耗材管理的專業性很高，且DRG/DIP模式還在探索，缺少統一的編碼體系和資訊平台，對于醫院來說就很難進行監管。
國家醫保局基金監管司司長黃華波在“第一屆DRG/DIP支付方式改革大會”上表示：必須保證醫保和醫療同時實作各自的價值目标，這種支付方式才是可持續的，進行DRG支付改革總額控費是一種必然。
DRG支付的目标，就是對各類疾病治療設定封頂線，有結餘可以留給醫院，超出的部分醫院自己想辦法。
是以，首先要被砍的就是高值耗材。
四川、山東等城市的試點醫院已經形成了自己的控制高值耗材使用方案。
四川大學華西醫院、華西第二醫院等三甲醫院大都采取了“基于證據的耗材使用管理”，對各類耗材制定了安全性、價格、配送及時度、服務品質、患者投訴等多方面的名額。科室選用哪個品牌的耗材，不再靠醫生自主決定，一切都要講資料證據。同時對耗占比進行監測，一旦超過警戒線，就采取暫停供貨措施。
“醫生應該用哪個耗材，都是系統資料說了算”，這是成都三院的總結。
對外經貿大學保險學院教授于保榮曾表示：采取DRG改革的澳洲醫院平均耗材占比僅為4%。可見，如果不限制高值耗材的濫用，DRG/DIP的推進根本無從談起。
國産替代新階段，新技術如何開展引争議
系統到底會“推薦”什麼樣的高值耗材？四川自貢市第一人民醫院的醫生表示：客觀上鼓勵使用國産。
國産高值耗材有成本效益優勢。在沒有實施系統打分的地方，有些醫院現在主要看價格——也就是說，隻要效果差不多，無需通過評審委員會，直接用國産低價耗材替代昂貴的進口貨。
集采的支架、骨科類耗材價格被大幅壓低後，本身就是應用的主力。理論上，其他國産耗材在DRG/DIP的推行下，也會有更多替代機會。
但實際上，醫院和耗材企業在DRG/DIP制度推行中面臨着三重挑戰。
幾家集采中标的國産醫療器械企業對DRG支付改革的态度并不很樂觀。健識局從天津一家醫院了解到：“醫院會對常用高值耗材的價格進行二次論證。”
這裡的“二次論證”，不僅僅是醫藥圈裡多年前流行的“二次議價”那麼簡單。
一家外資醫療器械企業人士告訴健識局：有些進口品種的價格已經比國産低了，可是醫院不僅僅關注價格，還關注服務，有些甚至是過度服務，要想持續供貨就要付出更多的成本，“有些價格不低的包裝還需要我們自己掏錢。”
健識局了解到，在DRG/DIP制度下，為了降低成本，如果耗材的價格太貴，醫院會不願意做相關手術，可能會出現“趕走病人”的現象。
另外，很多新材料、新技術價格高，也是企業的利潤增長點。部分醫院也提出疑問：新技術、新材料受到限制，影響醫生的水準的提高，那醫院該怎麼辦？
以手術機器人為例，根據北京醫療保險事務中心的調研報告《DRG支付方式改革下醫用高值耗材精細化管理政策》，很多醫院為了達到控費的效果，放棄了先進的機器人治療，回到了人力手術的時代。從長遠看，可能會影響醫學進步和創新。
2021年8月，機器人輔助骨科手術被納入北京醫保目錄。但DRG支付改革大潮即将襲來，被資本熱捧的手術機器人恐怕也會面臨危機。