來源 | 健康界
作者 | 田新芳
臨床治療規範化，推動合理應用胰島素是重心
近年來因為生活方式的改變、超重及肥胖的患病率逐年升高，導緻大陸糖尿病患病率的升高，而且糖尿病變得越來越年輕化。但大陸糖尿病的診斷率、治療率、控制率均偏低，是以，有效預防和治療糖尿病，提高綜合管理水準，推動糖尿病臨床診療的同質化與規範化，是突破大陸糖尿病防治現狀的重要舉措。
3月30日，由中國研究型醫院學會主辦的“第二屆糖尿病診療創新高峰論壇”圓滿落幕，多位領域内領軍學者相聚雲端，聚焦中國糖尿病管理的熱點話題，為大家奉上一道精彩絕倫的學術盛宴。
論壇召開期間，健康界特别采訪了南京大學醫學院附屬鼓樓醫院朱大龍教授、北京大學人民醫院紀立農教授、北京醫院國家老年醫學中心郭立新教授以及中山大學孫逸仙紀念醫院李焱教授，共話糖尿病綜合管理以及胰島素治療面臨的挑戰和機遇。
大陸糖尿病治療現狀堪憂，早防早治是關鍵
國際糖尿病聯盟的最新資料顯示，在2011年~2021年，大陸糖尿病患者人數由9000萬增加至1.4億（20~79歲），增幅達56%，其中尚未被确診的患者比例高達51.7%。預測到2030年，大陸糖尿病患者總數将增加至1.64億（20~79歲）。糖尿病已成為大陸最重要的公共衛生問題之一。
朱大龍教授指出，生活水準提高、超重/肥胖率高、老齡化加劇、環境因素等都是導緻糖尿病患病率顯著升高的原因。
雪上加霜的是，大陸糖尿病的治療現狀堪憂。紀立農教授認為，大陸糖尿病的知曉率不足50%，意味着近半數糖尿病患者并不知道自己已患病，不能及時得到相應的治療，是以未來的防控重點之一是實作糖尿病早期診治和早期管理。
多管齊下，做好糖尿病患者綜合管理
針對大陸目前的糖尿病現狀，郭立新教授認為，首先要降低糖尿病的高患病率，通過全民教育提高糖尿病的知曉率，并通過健康的生活方式進行危險因素幹預；其次，對于确診糖尿病的患者，應進行多種危險因素的聯合管控，減少糖尿病并發症的進展。
糖尿病的危險不僅僅表現在高血糖水準上，腎髒病、肝病和心髒病也對糖尿病造成持續威脅。是以，當今糖尿病藥物的發展不再隻關注血糖水準，取而代之的是涵蓋全身系統的綜合管控，包括血糖、血脂、血壓的管理。紀立農教授指出，對于合并并發症高危因素的糖尿病患者，尤其是心腦血管疾病、腎病者，應及時采取循證證據支援的治療政策，在藥物選擇方面，首選除有效降糖外、又能改善糖尿病患者心腎結局的藥物，例如GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑；在血糖管理上應該克服惰性，在血糖不達标，包括口服藥治療效果不佳或口服藥和GLP-1受體激動劑聯合治療療效不佳的情況下，應該及時采取起始胰島素治療。
臨床治療規範化，推動合理應用胰島素是重心
胰島素作為糖尿病治療的最重要手段之一，已經被廣泛使用，但在大陸臨床應用中存在諸多不足。李焱教授将其總結為四點：
第一，南北方觀念差異導緻的胰島素應用不規範。南方對于胰島素注射接受度差，起始胰島素應用不足，而北方則存在過度使用的情況；
第二，基層醫院降糖理念落後，起始胰島素治療不及時，尚在使用傳統的預混胰島素；
第三，胰島素劑量調整不規範，很多醫生由于擔心低血糖的發生，往往使用小劑量胰島素，且後期未調整劑量，導緻血糖控制不達标；
第四，胰島素的可及性有待提高。目前國家已經通過多方舉措，擴大醫保的覆寫範圍，保證胰島素的可及性，讓更多的糖尿病患者“病有所醫”。
胰島素不規範應用的現象普遍存在。作為治療糖尿病的重要武器之一，尤其當患者胰島功能逐漸減退、口服降糖藥治療效果不佳或存在使用禁忌時，進行外源性胰島素補充治療非常必要。是以，胰島素的合理應用對于控制血糖、預防并發症的發生和發展至關重要。
在臨床實踐中，臨床醫生應該掌握胰島素的相關知識，規範應用胰島素，在合适的時機起始胰島素治療，并根據患者個體情況合理選擇胰島素藥物，使患者從胰島素治療中充分獲益。
胰島素推陳出新，助力患者平穩控糖
作為20世紀最重要的醫學裡程碑之一，胰島素自1921年發現至今，已有百年。百年間，胰島素制劑的不斷推陳出新，也推動了糖尿病管理的程序。
其中基礎胰島素的研發目标是能夠更好地模拟生理基礎胰島素分泌、降糖療效更持久平穩、變異性低的基礎胰島素，更好地平衡療效和安全性。
作為新一代基礎胰島素類似物，甘精胰島素U300具有全新的皮下儲庫微沉澱技術，控糖療效更持久、更平穩。多項研究證明，在平穩控糖的同時，甘精胰島素U300的低血糖發生率更低、體重增加更少，可更好地實作優質達标。
可喜的是，甘精胰島素U300是唯一一個進口A類中選國家集采目錄的的超長效基礎胰島素類似物。李焱教授指出，這很好地解決了藥物的可及性問題，有利于緩解糖尿病患者的經濟負擔，對于規範用藥、促進指南應用具有重要指導意義。
除此之外，基礎胰島素GLP-1複方制劑也為臨床提供了更多選擇。基礎胰島素作用于空腹血糖，GLP-1受體激動劑作用于餐後血糖，能夠抑制食欲，減少外源性胰島素的用量，促進内源性胰島素的分泌，并抑制内源性胰高糖素的分泌，進而減少胰島素産生的不良反應，如低血糖風險、體重增加等，二者療效互相加強，實作“1+1>2”的效果。
李焱教授指出，這種複方制劑更适合正常體重以上、口服降糖藥效果不好，使用2~3個口服降糖藥血糖仍然不能達标的人群。
胰島素治療面臨的挑戰與未來走向
胰島素制劑截至目前已經發展至第三代，分别是動物胰島素、重組人胰島素、胰島素類似物。從作用時間劃分可分為超短效胰島素、短效（速效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素、超長效胰島素與預混胰島素。胰島素的注射頻率由一天多次到一周一次，給藥方式也從注射到口服到吸入等方式來過渡。
紀立農教授表示，低血糖是胰島素治療中的主要障礙，特别是血糖控制接近達标時，低血糖風險會相應增加。為克服這一挑戰，增加胰島素治療的依從性，一方面需要研發更新的藥物，比如目前新上市的長效胰島素類似物甘精胰島素U300、德谷胰島素，都可以在實作更好的血糖控制、更低的低血糖風險。另外在胰島素治療中，由于血糖是波動的，血糖和胰島素之間的互相作用是動态的，是以未來也要加強胰島素劑量的調整。如果沒有個體化、精細的胰島素劑量調整，再好的胰島素也不能發揮有效控制血糖的作用。
當然，新型的胰島素周制劑，也可增加患者的治療依從性，提高患者生活品質。目前，吸入式胰島素、口服胰島素仍處在研發階段，如果研發成功也會增加患者的治療體驗，提高患者依從性及接受程度。
郭立新教授也表示，經過一百多年的探索，胰島素的發展使得糖尿病的治療更加便利，血糖控制更加平穩，藥物種類也更多。除了胰島素外，還可以選擇基礎胰島素GLP-1複方制劑，例如即将在大陸上市的甘精胰島素利司那肽注射液，未來可能還包括智能胰島素等。總之，科學探索的腳步從未停歇，期待更好的創新藥物和手段出現。
與會專家
參考資料
1.IDF Diabetes Atlas 2021–10th edition | https://diabetesatlas.org/data/en/country/42/cn.html
2.中華醫學會, 《中華全科醫師雜志》編輯委員會, 《基層2型糖尿病胰島素應用專家共識》編寫專家組. 基層2型糖尿病胰島素應用專家共識. 中華全科醫師雜志. 2021,20(7): 726-736.