上至已經去世的老人，下至5歲小孩，全村約2000名村民，都莫名「得了腦中風」。
這并非因為腦中風成為了新型流行病。而是有村醫利用虛報診療記錄騙取居民基本醫療保險門診統籌金的行為。
根據官方披露的曆年欺詐騙保典型案例，醫院是違規的「重災區」。
截至2021年6月底，國家醫保局「曝光台」披露典型案例68件，地方披露168件。其中醫院違規行為占比66.18%、衛生院14.71%、參保人10.29%——資料來自中國社會科學院經濟研究所主任王震所作研究。
醫院等醫藥機構作為違規主體，發生頻次較高的違法違規行為包括過度檢查、過度診斷、編造住院治療材料、虛記收費、僞造病曆、替換和串換藥品、挂床住院、誘導住院、僞造進貨。
醫保基金，是老百姓的「救命錢」。自國家醫保局成立以來，一直踐行「絕不讓醫保基金成為新的『唐僧肉』」。
根據國家醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹，自國家醫保局成立以來，2018年至2021年10月共檢查定點醫藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫保基金約506億元。
2021年12月，國家醫保局、公安部又聯合釋出了《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》這一重磅檔案，堪稱「最嚴厲『騙保入刑』新政」。
監管高壓、重拳出擊下，醫院應該怎麼辦？
近日《中國醫療保險》雜志社與社會科學文獻出版社共同釋出了《醫保基金監管藍皮書：中國醫療保障基金監督管理發展報告（2021）》（下稱《藍皮書》），或将給醫院帶來醫保基金管理新思路。
中國醫療保險研究會副會長、首都醫科大學國家醫療保障研究院副院長應亞珍認為，《藍皮書》要「引起社會對醫保基金安全問題的廣泛重視，助力各界全面認識醫保基金監管工作，營造維護基金安全的共識，及時推薦醫保基金監管創新理念和實踐經驗。」
常見騙保行為有哪些？
醫療保險行為涉及醫療機構、患者和醫保基金監管部門等多方。在長期從事醫療保障基金監督檢查工作的上海市醫保局監督檢查所副所長耿韬看來，醫保體系有「四多一長」的特點，具體表現為——利益主體多、環節多、風險點多、騙保手段多、監管鍊條長。
根據耿韬的研究，醫療機構的騙保行為主要涉及兩種——
其一，「以假充真」是主要的欺騙手法，包括假病人、假病情、假票據。具體行為大緻有虛記藥品和診療項目、僞造醫療文書、虛假進貨發票、虛構診療服務、編造住院治療材料、冒用參保人員醫保卡、虛假報帳發票等。
其二，醫療機構往往還會利用醫療服務資訊不對稱的特性，采取分解住院、分解處方、過度診療、檢查、超量開藥、重複開藥、重複收費、超标準收費、分解項目收費等手段增加醫療費用。此類案件往往為機構内部成員聯合作案，發生次數多，涉案金額大。
比如震驚一時的「太和騙保案」，媒體曝光醫生僞造患者病曆，誘導無症或輕症老人住院，進而違規套取醫保基金後，通過對4家涉事醫院2020年所有病例全面排查，發現違法違規涉及醫保基金支付金額高達759.42萬元。太和縣所在的阜陽市，全市7個縣（區）違規騙保金額高達4554.4萬元。
為什麼高壓打擊下，騙保行為仍時有發生？王震分析認為，違規違法行為産生的動機，歸根結底是「利益」。
一方面，基層醫療機構和藥店的營運和獲利能力有限，更容易傾向于承擔風險，采取騙保套保擷取不正當利潤，以維持生存發展。
另一方面，部分民營醫院受利益驅使，且法律意識薄弱，片面追求不正當利潤；此外，醫務人員或受利潤誘惑，或為彌補勞動價值不足，主觀上開始尋求「以藥養醫」等方式，依靠違規行為增加灰色收入。
如何查？怎麼罰？
新形勢下打擊欺詐騙保行為并不容易。藍皮書指出，主要面臨三大困難。
首先是發現難。欺詐與反欺詐行為正在由顯性轉向隐性；騙保形式也在經曆從個體到團夥，再到醫患合謀、聯合騙保的演變過程，并呈現出跨地區、電子化特點。
比如近年來媒體曝光的「沈陽騙保案」和「太和騙保案」，均揭露一些不良醫院存在假病人、假病情、假票據等“三假”騙保問題，應用傳統的病例檢查方法單從個體情況很難發現欺詐騙保行為。
其次，認定難。在醫保基金監管領域，比較難處理的就是對基金支出的合理性存疑時，醫保部門對于臨床診療、用藥行為合規性的判斷，時常缺乏相應的标準。
最後是根治難。醫改是世界性難題，尤其在目前醫院補償機制、收費價格和績效管理等改革尚未到位的情況下，加之伴随醫保基金第三方支付而産生的“道德損害”的疊加影響，部分醫院及醫師在利益驅動下誘導病人就醫的行為屢禁不止，甚至還會發生醫患合謀的騙保行為。
國家醫保局成立以來，連續3年部署醫保基金專項治理工作，通過建立飛行檢查工作機制、落實舉報獎勵措施、加大騙保案例曝光力度、推進基金監管法治建設、部署推進「兩試點一示範」工作、推進部門聯合監管等措施，在醫保基金監管方面取得了一定成績。
《藍皮書》顯示，2019年-2020年，全國醫保定點醫藥機構檢查占比穩定在99%以上，累計追回資金高達338.67億元。
其中2020年共追回資金223.11億元，是2019年追回資金的近2倍。
在飛行檢查方面，2019年先後派出66個飛檢組，覆寫全國30個省(自治區、直轄市)，查出涉嫌違規資金11.25億元。2020年國家醫療保障局共組織2批次61個飛行檢查組，共查出涉嫌違法違規資金5.4億元。
此外，自2018年11月國家醫保局面向全社會開通舉報管道以來，截至2019年底全國接到欺詐騙保舉報11411起，辦結率達95.40%。2020年全國共發放舉報獎勵金214.16萬元。同年，國家醫保局官網共曝光重大案情5例，各地醫保部門共計主動曝光欺詐騙保案情42108例。
根據王震的統計，騙保常見處罰措施包括罰款、解除協定、吊銷執照等。另有關停醫保報帳系統、暫停醫保服務、吊銷《醫療機構執業許可證》、限期整改、免職處理、移送相關部門或司法機關處理、刑事拘留、黨内嚴重警告處分或受行政記過處理等相關處罰措施。
另外，從2021年開始，一些地區出現了判處有期徒刑的處罰措施。
醫院如何自查？
在醫保支付方式改革的背景下，醫院應當格外重視醫保基金的合理合規使用，這既是監管需要，也是公立醫院高品質發展的必然路徑。
北京大學惡性良性腫瘤醫院醫療保險服務處處長冷家骅認為，醫保管理正進入高品質發展階段，價值醫療将成為追求目标，未來醫療機構要積極參與醫保政策制定，同時注重醫保績效與績效考核融合發展，團結起資訊、醫政、藥學等不同部門協同攻堅。
在臨床方面，醫院管理要一改過去被動接受監管的方式，主動作為，做好醫療名額。DRG/DIP醫保支付方式改革背景下，醫院醫療名額做得好就能從醫保基金拿到更多的錢，這固然鼓勵了醫療機構有動力、積極主動地關注醫保改革。但同時也要避免過度醫療和醫療不足的雙重傾向。
現有醫保監管已經進入法制化和社會治理階段。作為臨床醫生，冷家骅也看到了一些亟待解決的問題，比如對于惡性良性腫瘤患者來說，天然存在反複治療的問題。
「如何界定這種行為是否是分解住院？還有待探讨。」冷家骅建議，要強調社會治理，設定專家庫和多元評估模式，協商談判、沖突仲裁。
在具體做法方面，《藍皮書》特别從醫院醫保管理角度，選取定點公立與非公、綜合性與專科等6家醫療機構，對其内部醫保管理的做法和經驗進行論述。
浙江省人民醫院醫保物價辦公室主任朱佳英認為，要建立合理用藥審方體系、全流程實時智能監管體系和SPD規範管理模式，進而加強藥品監管、助力醫療服務項目監管、規範耗材使用和監管。
朱佳英特别提出，醫院要将「不規範的醫療行為」作為基金監管的突破點。通過智能監管，重點關注違反醫保藥品适應證、藥品超量、重複收費、超頻次收費、材料與診療項目不比對等不規範的醫療行為。
注：本文專家觀點及資料主要來自《醫保基金監管藍皮書：中國醫療保障基金監督管理發展報告（2021）》及報告釋出會，文中觀點僅代表報告作者（或課題組）的觀點。
來源｜健康界
作者｜戛劍生