上至已经去世的老人，下至5岁小孩，全村约2000名村民，都莫名「得了脑中风」。
这并非因为脑中风成为了新型流行病。而是有村医利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为。
根据官方披露的历年欺诈骗保典型案例，医院是违规的「重灾区」。
截至2021年6月底，国家医保局「曝光台」披露典型案例68件，地方披露168件。其中医院违规行为占比66.18%、卫生院14.71%、参保人10.29%——数据来自中国社会科学院经济研究所主任王震所作研究。
医院等医药机构作为违规主体，发生频次较高的违法违规行为包括过度检查、过度诊断、编造住院治疗材料、虚记收费、伪造病历、替换和串换药品、挂床住院、诱导住院、伪造进货。
医保基金，是老百姓的「救命钱」。自国家医保局成立以来，一直践行「绝不让医保基金成为新的『唐僧肉』」。
根据国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，自国家医保局成立以来，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。
2021年12月，国家医保局、公安部又联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》这一重磅文件，堪称「最严厉『骗保入刑』新政」。
监管高压、重拳出击下，医院应该怎么办？
近日《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》（下称《蓝皮书》），或将给医院带来医保基金管理新思路。
中国医疗保险研究会副会长、首都医科大学国家医疗保障研究院副院长应亚珍认为，《蓝皮书》要「引起社会对医保基金安全问题的广泛重视，助力各界全面认识医保基金监管工作，营造维护基金安全的共识，及时推荐医保基金监管创新理念和实践经验。」
常见骗保行为有哪些？
医疗保险行为涉及医疗机构、患者和医保基金监管部门等多方。在长期从事医疗保障基金监督检查工作的上海市医保局监督检查所副所长耿韬看来，医保体系有「四多一长」的特点，具体表现为——利益主体多、环节多、风险点多、骗保手段多、监管链条长。
根据耿韬的研究，医疗机构的骗保行为主要涉及两种——
其一，「以假充真」是主要的欺骗手法，包括假病人、假病情、假票据。具体行为大致有虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、虚假进货发票、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料、冒用参保人员医保卡、虚假报销发票等。
其二，医疗机构往往还会利用医疗服务信息不对称的特性，采取分解住院、分解处方、过度诊疗、检查、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等手段增加医疗费用。此类案件往往为机构内部成员联合作案，发生次数多，涉案金额大。
比如震惊一时的「太和骗保案」，媒体曝光医生伪造患者病历，诱导无症或轻症老人住院，从而违规套取医保基金后，通过对4家涉事医院2020年所有病例全面排查，发现违法违规涉及医保基金支付金额高达759.42万元。太和县所在的阜阳市，全市7个县（区）违规骗保金额高达4554.4万元。
为什么高压打击下，骗保行为仍时有发生？王震分析认为，违规违法行为产生的动机，归根结底是「利益」。
一方面，基层医疗机构和药店的运营和获利能力有限，更容易倾向于承担风险，采取骗保套保获取不正当利润，以维持生存发展。
另一方面，部分民营医院受利益驱使，且法律意识薄弱，片面追求不正当利润；此外，医务人员或受利润诱惑，或为弥补劳动价值不足，主观上开始寻求「以药养医」等方式，依靠违规行为增加灰色收入。
如何查？怎么罚？
新形势下打击欺诈骗保行为并不容易。蓝皮书指出，主要面临三大困难。
首先是发现难。欺诈与反欺诈行为正在由显性转向隐性；骗保形式也在经历从个体到团伙，再到医患合谋、联合骗保的演变过程，并呈现出跨地区、电子化特点。
比如近年来媒体曝光的「沈阳骗保案」和「太和骗保案」，均揭露一些不良医院存在假病人、假病情、假票据等“三假”骗保问题，应用传统的病例检查方法单从个体情况很难发现欺诈骗保行为。
其次，认定难。在医保基金监管领域，比较难处理的就是对基金支出的合理性存疑时，医保部门对于临床诊疗、用药行为合规性的判断，时常缺乏相应的标准。
最后是根治难。医改是世界性难题，尤其在当前医院补偿机制、收费价格和绩效管理等改革尚未到位的情况下，加之伴随医保基金第三方支付而产生的“道德损害”的叠加影响，部分医院及医师在利益驱动下诱导病人就医的行为屡禁不止，甚至还会发生医患合谋的骗保行为。
国家医保局成立以来，连续3年部署医保基金专项治理工作，通过建立飞行检查工作机制、落实举报奖励措施、加大骗保案例曝光力度、推进基金监管法治建设、部署推进「两试点一示范」工作、推进部门联合监管等措施，在医保基金监管方面取得了一定成绩。
《蓝皮书》显示，2019年-2020年，全国医保定点医药机构检查占比稳定在99%以上，累计追回资金高达338.67亿元。
其中2020年共追回资金223.11亿元，是2019年追回资金的近2倍。
在飞行检查方面，2019年先后派出66个飞检组，覆盖全国30个省(自治区、直辖市)，查出涉嫌违规资金11.25亿元。2020年国家医疗保障局共组织2批次61个飞行检查组，共查出涉嫌违法违规资金5.4亿元。
此外，自2018年11月国家医保局面向全社会开通举报渠道以来，截至2019年底全国接到欺诈骗保举报11411起，办结率达95.40%。2020年全国共发放举报奖励金214.16万元。同年，国家医保局官网共曝光重大案情5例，各地医保部门共计主动曝光欺诈骗保案情42108例。
根据王震的统计，骗保常见处罚措施包括罚款、解除协议、吊销执照等。另有关停医保报销系统、暂停医保服务、吊销《医疗机构执业许可证》、限期整改、免职处理、移送相关部门或司法机关处理、刑事拘留、党内严重警告处分或受行政记过处理等相关处罚措施。
另外，从2021年开始，一些地区出现了判处有期徒刑的处罚措施。
医院如何自查？
在医保支付方式改革的背景下，医院应当格外重视医保基金的合理合规使用，这既是监管需要，也是公立医院高质量发展的必然路径。
北京大学肿瘤医院医疗保险服务处处长冷家骅认为，医保管理正进入高质量发展阶段，价值医疗将成为追求目标，未来医疗机构要积极参与医保政策制定，同时注重医保绩效与绩效考核融合发展，团结起信息、医政、药学等不同部门协同攻坚。
在临床方面，医院管理要一改过去被动接受监管的方式，主动作为，做好医疗指标。DRG/DIP医保支付方式改革背景下，医院医疗指标做得好就能从医保基金拿到更多的钱，这固然鼓励了医疗机构有动力、积极主动地关注医保改革。但同时也要避免过度医疗和医疗不足的双重倾向。
现有医保监管已经进入法制化和社会治理阶段。作为临床医生，冷家骅也看到了一些亟待解决的问题，比如对于肿瘤患者来说，天然存在反复治疗的问题。
「如何界定这种行为是否是分解住院？还有待探讨。」冷家骅建议，要强调社会治理，设定专家库和多维评估模式，协商谈判、矛盾仲裁。
在具体做法方面，《蓝皮书》特别从医院医保管理角度，选取定点公立与非公、综合性与专科等6家医疗机构，对其内部医保管理的做法和经验进行论述。
浙江省人民医院医保物价办公室主任朱佳英认为，要建立合理用药审方体系、全流程实时智能监管体系和SPD规范管理模式，从而加强药品监管、助力医疗服务项目监管、规范耗材使用和监管。
朱佳英特别提出，医院要将「不规范的医疗行为」作为基金监管的突破点。通过智能监管，重点关注违反医保药品适应证、药品超量、重复收费、超频次收费、材料与诊疗项目不匹配等不规范的医疗行为。
注：本文专家观点及数据主要来自《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》及报告发布会，文中观点仅代表报告作者（或课题组）的观点。
来源｜健康界
作者｜戛剑生