本文作者：以酥
「隻要坐在門診，總會有人來問是不是能開降糖藥減肥。」某三甲醫院内分泌科主治醫師江甯（化名）描述了門診患者求開降糖藥減肥的盛況。
在内分泌科的醫生們看來，降糖藥能用于減肥早已不是新知。而自獲 FDA 準許拓寬适應症以來，司美格魯肽就因其出色的減重功效而被大衆所熟知。
「來診室求治肥胖的人，很多都會直接問可不可以開司美格魯肽。」盡管司美格魯肽在國内尚未獲批用于減重，但并未消減大衆對其的熱情。「我們根本不用推薦，隻有往回勸的份兒。」
爆火之下，司美格魯肽頻頻斷貨，也讓不少糖尿病患者發了愁：原本用于治病的降糖藥，如今卻是越來越難買了。
圖源：丁香園評論區
線下醫院賣斷貨，線上藥店每支加價二百元
在東北某三甲醫院内分泌科主任醫師吳明晨（化名）看來，早在很多年前，降糖藥在減肥領域的爆火就可見端倪。「其實在司美格魯肽出現之前，臨床上就有挺多人用利拉魯肽減肥的。」
利拉魯肽、司美格魯肽同屬 GLP-1 受體激動劑（GLP-1RA）類降糖藥。GLP-1 是一種腸促胰素，以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌進而降低血糖，同時有延緩胃排空和抑制下丘腦攝食中樞的作用，目前已成為糖尿病領域最受重視的藥物之一。
而也正因為「延緩胃排空」和「抑制食欲」的附帶效果，讓這類藥物除了能完成降糖本職之外，兼有抑制食欲的作用。這也讓利拉魯肽和司美格魯肽得以拓寬适應症，分别于 2014 年 12 月和 2021 年 6 月被 FDA 準許用于減重。
另外，司美格魯肽能降低主要心血管不良事件風險達 26%，降低非緻死性卒中風險達 39%，并可顯著改善患者血壓、血脂等多項名額，帶來心血管代謝綜合獲益 [1]。
「和利拉魯肽需要每天注射相比，司美格魯肽隻需要一周注射一次，大大提高了患者的依從性。」中山大學附屬第一醫院内分泌科主任醫師李延兵介紹道，正是由于這些優點，司美格魯肽不僅在臨床上受到患者歡迎，在國内外指南中的地位也越來越高。
但這些優點同樣會展現在減重方面。一項發表于 JAMA 的研究顯示，在沒有糖尿病的超重或肥胖成人中，與每日一次皮下注射利拉魯肽相比，每周一次皮下注射司美格魯肽，加上生活方式幹預，在 68 周時體重減輕顯著增加 [2]。
司美格魯肽和利拉魯肽 68 周減重效果對比 圖源：參考資料 2
「這邊的糖尿病患者用上司美格魯肽了；另一邊，想減肥的人看到這些優勢可能也會換成司美格魯肽。相比于司美格魯肽，利拉魯肽倒是沒有這麼火爆，也從來沒有缺貨。」吳明晨說道。
2022 年全年，僅 Ozempic（司美格魯肽）一款降糖藥物就給其研發公司諾和諾德帶來 597.5 億丹麥克朗的銷售額（約合 602 億人民币） [3]。而身為一款單純的降糖藥，爆火之後，真正的糖尿病患者卻發現，司美格魯肽已經越來越難再買到。
「這個藥現在太火了，離得近的小醫院基本買不到，大醫院太遠，等第二天再過去有時候就『撲空』了。」身處東北的糖尿病患者王先生訴說自己的無奈。盡管有病友告知他在電商平台也可購買司美格魯肽，但看到原本八百多一支的大劑量針劑被加價至一千多元，他還是有些猶豫。
「我們這邊的很多醫院并沒有司美格魯肽，患者需要自己到藥房去買。」同樣身處東北的吳明晨回憶道，從去年起，司美格魯肽的供貨便越來越緊張。「這邊好像有兩個醫院的司美格魯肽是進院了的，每回隻進幾十隻，一兩天就開沒了。」
而在廣東工作的李延兵表示，雖然自己所在醫院能保證藥品的優先供應，但從去年起，小劑量的司美格魯肽也會經常缺貨。「如果是社群醫院，情況可能會更嚴重些。」
EMA：短缺可能持續 2023 全年
司美格魯肽的短缺是全球性的。
從 2022 年 4 月起，澳洲藥物管理局（Therapeutic Goods Administration，TGA）就不斷收到來自患者及醫生群體回報的 Ozempic 短缺資訊。由于澳洲并未獲批司美格魯肽的減重适應症，是以 TGA 在警告中嚴令禁止将司美格魯肽用于減肥，并要求醫生與藥師在藥品短缺的狀态下優先供應 2 型糖尿病患者。
圖源：Therapeutic Goods Administration
2022 年 10 月，歐洲藥品管理局（European Medicines Agency，EMA）就曾發表過司美格魯肽的短缺警告。今年 3 月，EMA 再發聲明：高于預期的需求導緻了司美格魯肽的短缺，預計将持續整個 2023 年。并建議醫生提前告知需要用藥糖尿病患者并替換正常用藥以免出現斷貨。同樣，FDA 也在 3 月 17 日釋出司美格魯肽短缺公告。
而如今，隻要在門診聽到司美格魯肽，醫生們都會下意識先判斷對方是否會拿去用于減肥。
有患者購買司美格魯肽被誤認為是用于減肥 圖源：丁香園評論區
「我們醫院上個月也才又強調了一遍，這個藥（司美格魯肽）現在隻能開給糖尿病患者，嚴禁超适應症用藥。」李延兵說道。
上海市同濟醫院内分泌代謝科副主任醫師劉光輝認為，目前國内獲批的司美格魯肽主要還是幫助糖尿病人群控制血糖，減重則是額外的臨床獲益。「在臨床實踐過程中，我們也會嚴格把握用藥适應症，讓患者不斷增加對藥物的認知，引導他們更加客觀地了解藥物的适用範圍。」
「司美格魯肽用于降糖和用于減肥，其實是兩種完全不同的劑量。糖尿病患者首次注射 0.25mg/周，随後可逐漸增加至 0.5mg/周或 1mg/周。而減重的劑量則是每周 2.4mg，要比控制血糖的劑量大得多。是以也會有患者自己偷偷搞到藥了卻發現，好像并沒有理想中的減肥效果。」
盡管研究證明每周 2.4mg 的司美格魯肽可有效降低肥胖人群體重，但其最主要的胃腸道反應等副作用也一直被反複強調。且各項減重相關研究都是在配合生活方式管理的情況下進行的，随着使用時間延長，機體會對藥物産生耐受，體重反彈也是常見現象 [2]。
「雖然司美格魯肽在國内尚未獲批用于減肥，但在部分國家地區确實有适用于減肥的相應劑量，由此可見減肥市場領域對該藥的需求量比較大。」在劉光輝看來，與其說是降糖藥的大範圍濫用導緻糖尿病患者用不到藥，原産地的産能不足這一解釋或許更為合理。
而就在上周，司美格魯肽口服制劑在國内啟動 III 期臨床試驗，以評估口服制劑 50 mg 每日一次在中國超重或肥胖成人中的療效和安全性。研究拟納入 200 例 BMI≥28.0kg/m² 或 BMI≥24.0kg/m² 且伴有 ≥1 種體重相關伴發疾病的非糖尿病成年受試者。這也是口服司美格魯肽在國内啟動的第一項針對減肥适應症的 III 期臨床研究[4]。
圖源：參考資料 4
緻謝：本文經 中山大學附屬第一醫院内分泌科主任醫師 李延兵、上海同濟醫院内分泌代謝科副主任醫師 劉光輝 專業稽核
策劃：ame｜監制：gyouza
題圖來源：視覺中國
參考資料：
[1] Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, Seufert J, Warren ML, Woo V, Hansen O, Holst AG, Pettersson J, Vilsbøll T; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Sep 15.
[2]Domenica M. Rubino et al. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA，January 11, 2022.
[3]https://www.novonordisk.com/content/dam/nncorp/global/en/investors/irmaterial/annual_report/2023/novo-nordisk-annual-report-2022.pdf#page=54