專訪張文宏：為什麼新冠疫情結束後，我又馬不停蹄地回到消除結核病工作？

新冠疫情結束後，張文宏在忙什麼？

最新一條出現在公衆視野的消息，是全國兩會期間，國家傳染病醫學中心主任、複旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏，以全國政協委員身份，提出肺結核免費治療等建議。結核治療是他目前的工作重點之一。

今天恰逢3·24世界防治結核病日，作為“最聰明”的傳染病，結核病是全球十大緻死原因之一，它排在艾滋病之前，僅次于新冠。

盡管很多人誤以為結核病早已遠去，但至今，中國仍是全球結核病高負擔國家之一，最新估算2021年新發病例數為78.0萬，排名世界第三，死亡病例數估算為3萬人。其中，耐多藥結核病更讓結防工作進一步陷入困頓，其療程長達2年，治療成功率僅50%，花費大幅上漲，甚至可能是普通結核治療費用的 100 倍。難以控制傳染源、缺疫苗、缺新藥、缺精準診斷裝置、缺錢、缺關注，是結核防治的困境，也使我們距離實作消除結核病目标仍有很長距離。“這也是為什麼新冠結束以後，我又回到結核病，馬不停蹄地和團隊開展這方面的一些工作。”他說。

從成為醫生開始，張文宏就在關注這個疾病。他希望消除結核病。結核讓貧困人群生活雪上加霜，昂貴漫長痛苦的治療讓患者望而卻步，他解釋，這是全國兩會期間建議結核病免費治療的原因之一。

在近30年的診療和研究之後，近幾年，張文宏的團隊在雲南貴州等地開展合作，探索在當地消除耐藥結核病。以貴州為例，2021年12月，國家傳染病醫學中心與貴州省衛健委等簽訂并啟動了“貴州省消除耐藥結核病危害促進項目”，旨在提高貴州耐藥結核病納入治療率、治療成功率和實作家庭不因耐藥結核病發生災難性支出。

最近，時值結核病日，張文宏還要到貴州繼續推進結核病項目工作。

經過兩年多的合作實踐，他覺得“取得的效果基本達到了預期的目标”。他建議國内加大對結核病的集中管理，“隔離治療對于消除結核病流行一定是非常有利的。”

以下是他的口述：

張文宏（圖源：複旦大學官網）

新冠結束後，馬不停蹄消除結核病

結核病是一種感染性疾病，通過呼吸道傳播，但它不是病毒，是一個特殊的細菌，叫結核分枝杆菌。

這種細菌出現的年代非常久遠，但是它的耐受力很強，它對自然界環境有很強的抵抗能力，人體如果被感染，免疫細胞也不太容易把它殺死。

一個人帶有結核病菌以後，如果不經過治療，可能終身帶有結核病菌，哪怕有一段時間好了，它也會躲在身體裡，成為一種潛伏的狀态，即潛伏性結核病。當它活動時，它會侵犯我們的肺或者身體其他部位，在肺裡的話，它會随着呼吸，又傳給下一個人。

在人類曆史上，一萬年前進入農業社會以後，人類開始定居，大規模地出現密度比較高的聚集。結核病伴随着人類的遷徙，從一個地方到另外一個地方，再也沒有離開過。

結核病在貧困的社群中傳播非常多，現在越是貧窮、營養狀态越是不好，結核病的治療就越困難。

我做醫生也有接近30年的時間了。從醫學院出來以後，在我的職業生涯當中，我們看了很多感染性疾病病例。1990年代末，我發現中國很多地區，特别是低收入人群當中，結核病患病率還非常高，不單單高，問題還非常嚴重，耐藥菌引起的感染，用現有的方法還治不好。

對于我們這樣一個醫學院的附屬醫院、原中國紅十字會總醫院，我們有傳統，要把這些比較難治的、特别是影響低收入人群的傳染性疾病，作為我們的重點疾病。是以那個時候，我就開始關注結核病，進行研究。

最近20年來，我們做的一些治療研究、診斷研究，都和消除結核病有關。我也會到中國很多低收入人群分布比較廣的地方，開展一系列促進消除結核病的活動，包括一些研究和治療活動。

這些年，結核病高發群體沒什麼變化，但醫療上有一些非常大的進步提高，一個是治療的方案，一個是治療的水準。

特别是最近幾年，我們一直在推進耐多藥結核病的精準化治療，還有潛伏性結核病的短程治療。最近我們在推亞臨床型結核病的早期發現與治療，這些工作在以前都是沒有明确在推的。還有建議耐多藥結核病和結核杆菌陽性的病人集中住院治療管理，像這些經驗，都是最近幾年疾控和醫生臨床在推的一些比較新的方法，我想在今後也會做得更好。

以前，都是病人自己有症狀了去看病，我們對他進行敏感結核病的免費治療，但是一旦進入耐多藥結核病治療，卻沒有非常好的方案。但現在，這方面已經取得了長足的進步。像我們團隊現在推的一些治療方案，已經寫進了《耐多藥結核病短程治療方案中國專家共識》，方案的治療成功率可以提高到85%-90%。

而且對于耐多藥的病人，以前都要打針吃藥2年，現在經過短程治療，即6-9個月全口服藥物，就可以把耐多藥結核病治療好。對于潛伏結核感染的治療，現在療程也可以縮短到一個月的時間。

北京一家醫院内，一名醫生正在檢查結核病患者的X光片

消除結核病，我們還有很多的工作要做。

為什麼在最近的一段時間，特别是新冠以後，我又回到結核病？因為結核病現在的消除進展，離國内的消除目标還有較大距離。

我們目标是在2030年，将國内結核病發病率降到每年10/10萬，災難性支出比例降到0（注：災難性支出指個人自付費用占家庭年收入的10%以上）。

10/10萬相當于萬分之一，如果按中國14億人口推算，意味着我們每年的發病人數大概是14萬人。但事實上，中國現在每年新發病人數還有78萬人。78萬是什麼概念？是我們每年的新發病人數大概占全球的7.4%。從每年的78萬，一下子降到每年14萬，我們肯定還有很長的距離要走。

距離2030年時間也不多了，今年已經是2023年，隻有7年的時間，是以時間非常短，任務非常重。這也是為什麼新冠結束以後，我現在馬不停蹄地和團隊開展這方面的一些工作。最近我也是密度比較高地和團隊去貴州和當地的疾控、醫生一起開展結核病的治療。

看到耐藥患者的沉重負擔

耐藥結核病治療起來非常困難，必須用很多的新藥，還有新的治療方案，這個時候病人總的療程花費可能會多達10萬-20萬元。這種情況下，如果一個家庭要治療耐藥結核病，有可能需要政府或者醫保替他完全支出。

但現在，不是所有地方都對這些病人實作醫保全覆寫。醫保不能覆寫的費用，有可能需要一些家庭自己再負擔一部分。但是有時候負擔一部分，哪怕是兩三萬元，對于一個低收入家庭來講，也會變成一個很難接受的現實。

如果治療不規範，治療成功率很低，而且病人一開始沒有得到規範治療的話，很容易複發，複發時再治療，一般來說病人就沒有信心了，因為要再出不少的錢，但是也未必能治好。

過去耐藥結核病的治療時間周期很長，往往需要20個月甚至更長。有些人治療了幾個月以後覺得自己好了，就不願意來了，過段時間又開始複發，使得複發率也會很高。放棄治療以後，還有可能把病菌傳播給别人，又造成新的耐藥結核病。

第十批山東援喀什地區肺科醫院工作隊成員，與當地醫務人員讨論患者病情

我記得雲南保山地區的一個病人，名字叫阿香，來自少數民族地區。她第一次治療後複發，情況進一步惡化，需要進行耐多藥結核病全流程治療，費用很高。家裡能夠支撐她的，就她在當地打工的老公，收入很低，使得她治療不積極。

我們看到這個病人時，她情況還是比較糟糕的，一側的肺基本上已經毀壞得差不多了。

當時我們鼓勵她，給她全部用藥免費，采用我們團隊提出來的最好、最新的治療方案，即精準的耐多藥結核病的治療方案，給她免費治療。

我們當時通過這樣一個治療模式，政府和我們團隊協同推動各個流程環節，鼓勵當地的醫生盡可能地把每一個耐多藥結核病病人都治好。

治療一年以後，阿香不但轉陰，整個人的情況也開始迅速好轉。我們第二年再去她家裡看她的時候，她已經開始全面恢複健康。現在應該是準備再生育第二個孩子了。

這樣的病例其實蠻多的。像這樣一個家庭，如果每年的收入是五六萬元一年，像這種山區的農民，五六萬元可能都沒有，如果一半的錢要用于治療，自己要付兩三萬元，他的收入就會下降接近50%，出現災難性支出，這樣有時候家庭就會拒絕接受治療。

這也是為什麼這次全國兩會期間，我特地提出來，結核病要實施全方位的免費治療。

以前我們隻是對敏感結核病進行免費治療，但這一次我提出來，應該對所有的結核病都進行免費治療，我們才會對消除結核病有把握。

“貴州模式”應對耐多藥挑戰

中國耐多藥結核病整體的治療成功率一般每年是50%左右，我們在2021年提出一個“貴州模式”，希望通過4-5年時間，讓當地的耐多藥結核病的病人治療率和治療成功率都能夠達到90%。

更重要的是，我們希望對每一個發現的結核病人都能進行有效的病原學診斷，也就是要盡量發現所有的耐多藥結核病人，最好90%以上的耐多藥結核病可以被發現。否則，如果他耐藥了，你沒有發現，再去治療等于白治。

發現率達到90%，治療率達到90%，治療成功率也達到90%，如果這幾個都能夠達到，我覺得最終可以解決耐多藥結核病問題。

但說起來容易做起來很難，需要政府、病人、家庭、社會配合，同時醫務人員全方位、全流程進行管理。當時的貴州模式不僅僅希望醫療費用能夠得到解決，更多的是對病人進行全流程管理，達到三個90%。

雖然耐多藥結核病的治療價格很貴，但是有多方的幫助，來探索“政府+企業+社會公益”的多元籌資支援傳染病消除工作的可持續創新模式，如當時貴州省政府就提高了醫保覆寫率，我們的團隊也依靠社會的一些力量，解決部分不能完全覆寫的病人支出。我們會跟病人商量，看病人自己能夠支付多少，如果實在有困難，我們會依靠一些社會力量解決支付有些病人費用不夠的部分。

這一段時間在貴州的實踐，貴州省政府、疾控在這方面進行了很多的支援，我們的團隊也非常努力，我們覺得取得的效果，基本達到了我們預期的目标。

張文宏和團隊此前在畢節市第三人民醫院調研（圖源：貴州疾控公衆号）

最近趁着世界防治結核病日，我們還會再次去貴州，和當地疾控、政府相關部門再見面。除了耐多藥結核病，我們可能還會讨論消除結核病的其他計劃，包括對潛伏感染的幹預，讓潛伏感染者不要發病；也包括更加向前推進結核病的發現，不僅僅是活動性結核病，有些症狀非常隐蔽的、不明顯的亞臨床型結核病人，也會進行發現。

我們希望在整個社群裡發現所有潛在的亞臨床型結核病人，像新冠的經驗一樣，充分發現，早期介入治療，早期治療效果會非常好，後期病人就不會發生類似加重、空洞、出血的症狀進而緻殘。

這樣一來，我們也能盡可能地在更大範圍找到傳染源，通過治療讓它不傳染。通過降低結核杆菌的傳染，最終使它的傳播率不斷下降，使每一個人都能夠最大程度地治好，讓結核病的R0值降到1以下，才有可能把一個疾病消除掉。

建議加大結核病集中管理

中國對痰菌陽性的結核病人的要求是能夠隔離治療，中國疾控一直主張希望各地能夠加大資源的投入，讓陽性病人有條件進行住院治療。

但是在具體的情況方面，現在在全國各地要實作100%的陽性病人住院治療，當然還會有一些困難。一個是受隔離資源限制，各地資源分布不均衡，病人比較多的地方，有時候不能做到對每一個病人都實作隔離治療，另外病人自己也不一定願意。

有些人曾問，能否将新冠的隔離方案移植到結核病上？實際上，新冠的很多方案并不是它所特有的。隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群是傳染病預防的三個基本措施，我們會根據每一個傳染病的嚴重程度來決定。

比如在新冠早期非常嚴重的時候，國内采取了完全隔離來阻止傳播，但最近調整為“乙類乙管”，則是因為它的緻病性下來了。

而結核病不像新冠那樣，會在短期内造成嚴重後果，但就遠期來講，它的不斷傳播也會導緻嚴重後果，是以我們對于結核病，并沒有像甲類傳染病那樣強制性進行管理。也就是說，我們現在對結核病的管理是非強制性的，隻是希望病人能夠進行集中治療，轉陰以後再出院。這和我們希望新冠陽性的人發現感染後，能夠請假在家裡不要上班，不要傳播給别人，道理是一樣的。

是以在中國，一部分結核病人住院治療，還有一部分病人實在沒有條件住院的話，也是居家隔離。但居家隔離會有機會傳給家裡人，是以我們會鼓勵住院治療，但并非強制。

一般來說，按現在的治療，如果是敏感結核病，治療2周後很多病人就會轉陰，即沒有了傳染性，哪怕是耐多藥結核病，治療4-8周也會轉陰。我們建議耐多藥結核病和結核杆菌陽性的病人将來能集中住院治療管理，一直到細菌轉陰以後，進而可以減少它的社會傳播。

隔離治療對于消除結核病流行一定是非常有利的。陽性病人的隔離治療，應該是通過和病人充分的溝通，然後醫院再給予擴容隔離治療場所，也就是對感染性疾病科或者結核科賦能，來促進這一塊。

最近幾年，我們希望政府能夠加大結核病的集中管理，和對結核病住院治療提供更多的資源，保證每一個結核病人在活動期、在痰菌陽性和傳播的階段，能夠實施住院治療，這個工作其實還需要很多投入。

雖然以前大家也提出來要這麼做，但是并沒有完全實施，最近幾年這方面的要求更為加強了，我想這一塊應該是最近幾年大家集中加快要做的事情。

記者/周世玲

編輯/盧伊