術語
縮寫
RA
定義
主要累及關節的慢性進行性全身發炎性疾病
影像
一般表現
最佳診斷依據
單純的侵蝕性病變
骨質疏松
排列不整
部位
典型的對稱性病變
疾病的早期可以是單側的
病變早期累及部位
掌指關節
桡尺遠端關節
桡腕關節
晚期受累部位
近端指間關節
腕骨間關節
注意：遠端指間關節幾乎不受累
X線表現
手和足最早受累，注意微小改變
局部軟組織腫脹可能提示潛在的骨受累
尤其是掌指關節、近端指間關節及尺骨莖突
骨質疏松
早期：關節旁
晚期：彌漫性
侵蝕
最早是骨皮質變模糊，後來是點片狀骨皮質丢失
骨的邊緣性侵蝕出現早，且在關節囊内沒有被軟骨覆寫
指骨基底部“鼠耳”表現
桡骨和尺骨莖突突起
直接的軟骨下侵蝕
晚期嚴重的骨質結構破壞
指骨可有“筆帽”表現
可破壞遠端尺骨或近端腕骨的排列
軟骨破壞
最初X線片由于積水引起的腫脹，關節間隙看起來增寬
軟骨變薄和關節間隙變窄是一緻的
在類風濕性關節炎中軟骨下囊腫是常見的
尺骨莖突可出現“帽狀”：類風濕性關節炎中增殖性病變的唯一部位
韌帶或肌腱的撕裂導緻的排列不整
腕骨
尺骨移位（腕骨向尺側半脫位使月骨幾乎與尺骨相連）
腕骨桡骨向掌側半脫位
舟月骨分離
掌側或背側節段性不穩（VISI或DISI）
手指
尺骨向掌指關節移位
掌指關節掌側半脫位
“搭車樣拇指”
紐扣樣（過度屈曲的近端指間關節，過度背伸的遠端指間關節）和鵝頸樣（過度背伸的近端指間關節和過度屈曲的遠端指間關節）畸形
CT表現
與X線表現一緻，除了術後評價外很少應用
MR表現
T1權重像
低信号的積液和侵蝕
液體敏感序列
高信号的積液、侵蝕、軟骨下囊腫
高信号的腱鞘炎
血管翳：厚的，結節樣的低信号滑膜周圍環繞積液
骨髓水腫：軟骨下高信号
T1WI壓脂強化
增厚的、明顯強化的滑膜，襯出低信号的積液和侵蝕
腱鞘炎：受累的肌腱強化
如果腕管的腱鞘炎累及正中神經，則正中神經可強化
超聲表現
很好地探及早期小關節的積液
腱鞘炎：高回聲
肌腱撕裂：可直接看到
彩色多普勒評價血管過度增生
類風濕結節：均勻的高信号腫塊
影像成像方法
最佳成像方法
最初成像是X線成像
如果陰性，磁共振有利于發現早期病變
随訪治療（通常藥物治療）
超聲多普勒适用于積液和發炎
磁共振最适用于随訪早期病變
成像建議
平片：後前位，大照射野
大照射野有利于發現早期掌關節、三角骨和豆狀骨的侵蝕
如果需要評價腕骨排列，則應該加照側位片
鑒别診斷
系統性斑狼瘡(SLE)
相同形式的畸形，但是可減少
非侵蝕性的，直到疾病的晚期
侵蝕性骨關節炎
侵蝕性，但有骨關節炎的分布特點
遠端指間關節>近端指間關節；第1腕掌關節，舟狀骨小多角骨，大多角骨關節
銀屑病關節炎
可能開始是單純的侵蝕性
分布最常見于遠端指間關節但是可累及其他關節
在腕骨的分布是不可預測的
可能有骨膜炎的表現（骨幹或指骨基底部周圍蓬松的骨膜反應）
甲狀旁腺功能亢進
末節指骨的軟骨下骨質吸收或腕骨塌陷，可刺激侵蝕破壞
甲狀旁腺功能亢進的其他表現：軟骨下骨質吸收，血管鈣化
多中心網狀組織細胞增生
在遠端掌指關節的侵蝕顯著
肢端骨質溶解
軟組織結節可刺激類風濕結節
病理學
一般表現
病因
原因不明
病理生理學認為與某個基因易感宿主對一些未知抗體持續的免疫反應有關
遺傳學
遺傳傾向
同卵雙胞胎的一緻性是25%
一級親屬發展為RA的機率是一般人群的4倍
個體不可能有感染的家庭成員
大體病理及手術所見
滑膜内膜肥厚、水腫
關節腫脹、骨質侵蝕、軟骨破壞
鏡下所見
CD4輔助T細胞，抗原呈遞細胞，淋巴濾泡聚集
包括類風濕因子在内的大量免疫球蛋白産生
滑膜新生血管
臨床資訊
臨床表現
常見體征/症狀
對稱的多發關節炎，尤其是小關節
全身症狀：疲勞、低熱
通常呈現超過數周或數月的病程，偶呈現暴發性疾病
其他體征/症狀
腕關節和手畸形
腕骨尺側移位
舟月骨分離，腕關節不穩
掌側半脫位和掌指關節尺側偏移
“紐扣樣”“鵝頸樣”及“搭車樣拇指”畸形
尺骨頭綜合征
滑膜炎尺腕韌帶拉伸
背側半脫位的尺骨接觸到指伸肌腱磨損和撕裂
臨床表現：疼痛，活動幅度下降，尺骨的背側移位
人口統計學
年齡
發病高峰在30~50歲
性别
男:女=1:3
流行病學
世界範圍内類風濕性關節炎發病率為1%
在一些美國土著人中發病率為5%
類風濕性關節炎患者中80%累及腕關節
85%累及掌指關節
70%累及手的近端指間關節
轉歸及預後
采取積極的多種藥物的治療方案，大多數好轉
治療不敏感者表現出侵蝕、韌帶和肌腱病變的持續惡化
進行性疼痛和功能喪失
治療
通常聯合藥物治療，目的是緩解疼痛同時迅速提高治療效果，在關節破壞之前控制疾病
外科治療
滑膜切除術、腱鞘切除術
撕裂的肌腱常依附在鄰近的韌帶
腕骨
遠端尺骨切除術
近端腕骨切除術
關節融合術（通常桡骨背側鋼闆穿過舟骨月骨、頭狀骨固定到第3掌骨）
腕關節成形術，可能失敗和并發大量的骨質溶解
掌指關節，指間關節
關節融合術，拇指和手指的IP
關節成形術：并發症常見
裝置的斷裂和手指骨折
大量骨質溶解和滑膜炎
診斷思路
思考點
早期類風濕性關節炎可能是單骨性的或非對稱的
必須與化膿性關節炎鑒别
影像解讀要點
利用手周圍軟組織腫脹來引導發現細微的骨表現
注意侵蝕的最早期X線征象：皮質模糊和點片狀
本文節選自《非創傷性骨肌診斷影像學》
來源：華夏影像診斷中心
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