膝關節炎不好，運動到底有沒有用？這項設計獨特的試驗引起關注

▎藥明康德内容團隊編輯

膝關節炎非常普遍，除了疼痛以外，患者還面臨着關節僵硬、關節穩定性減退、運動範圍減少、肌肉萎縮和肌肉力量減退等問題，這些都會導緻患者的日常生活品質下降。

對于膝關節炎要不要運動，是很多患者的疑慮。近期發表的一項設計獨特的随機試驗，指出運動效果和關節内注射生理鹽水一緻，換言之，是安慰劑效應。研究發表後引發關注。那麼，運動究竟能否改善膝關節炎？

圖檔來源：123RF

指南推薦，但證據有局限

事實上，在非藥物療法中，運動對改善骨關節炎的潛在有益影響已經得到越來越多關注。運動的好處包括關節特異性效果，例如減少關節疼痛、增加肌肉力量、增加關節活動範圍和靈活性等；此外運動也有助于改善整體身心健康。

自1990年代以來，指南就提出通過運動來治療膝關節炎和髋關節炎。在美國風濕病學會（ACR）的最建立議中，運動受到強烈推薦，在國際骨關節炎研究協會（OARSI）指南中，運動也被認為是核心治療方法。

然而，是否有足夠的證據支援運動有效性，确實一直有所争議。一方面，運動幹預采取盲法對照極具難度；另一方面，運動和患者教育計劃通常是一組複雜的幹預，而非單一手段。這都讓臨床試驗設計和實施充滿挑戰，缺乏充分的安慰劑對照研究。

新試驗的發現

這項研究為包括安慰劑幹預的開放标簽随機對照等效試驗，由丹麥哥本哈根大學醫院學者領銜。研究在丹麥招募≥50歲、有症狀和影像學證明的膝關節炎的患者。共有206名患者（平均68.4歲，54%為男性）被1:1随機分組至接受教育和運動計劃（為期8周，包括兩次1.5小時的教育課程+12次1小時的運動課程）或關節内鹽水注射（共4次）。

這是一個非常特别的對照設計。在骨關節炎的研究中，安慰劑效應通常很明顯。這項研究為了解決運動的安慰劑效應，研究人員以生理鹽水注射作為對照比較。既往已有研究表明，如果應用得當，關節内注射生理鹽水可以引起相當大的安慰劑反應，也是膝關節炎臨床試驗中常用于對照的非活性物質。

截圖來源：Annals of the Rheumatic Diseases

實際教育和運動組102人，課程平均參與率79.3%；鹽水注射組104人，平均接受3.4次注射（注射率84.9%）。

主要結局名額是，從研究開始到第9周，KOOS（膝關節損傷和骨關節炎結果評分）疼痛評分（0分最差，100分最好）的改善。結果顯示，兩組在這一名額上沒有統計學差異。

KOOS疼痛評分±8分為預先指定的等效邊際。

兩組評分的最小二乘平均變化為10分vs7.3分（差異2.7分，95%CI: -0.6~6.0）；等效性檢驗p=0.0008。

關鍵次要結局名額上，教育和運動組患者本人對疾病影響的總體評估改善顯著更好，但兩組的KOOS功能和生活品質評分改善沒有差别。兩組的不良事件和嚴重不良事件也相似。

是以，研究團隊得出結論，在膝關節炎患者中，為期8周的教育和運動計劃所帶來的症狀和功能改善效果，相當于8周内4次關節内注射鹽水的效果。

謹慎解讀，更多問題有待回答

然而，同期社論文章給出了更謹慎的解讀。比如這項研究仍有局限性，例如幹預措施不是盲法；結局名額的測量帶有主觀性，肌肉力量測試結果的偏差較小，但未在本試驗中進行。而且，相比口服藥物，關節内注射也具有很強的安慰劑效應，在短時間内重複注射時尤其如此。如果兩組之間的安慰劑效應不同，則無法估計治療的真實效果，這使得這項試驗結果難以解釋。

社論文章也提到，針對運動幹預複雜、難以通過試驗準确評估的挑戰，監管機構如NIHR（英國衛生保健研究所）已經釋出了相應研究架構。更重要的是，整體而言，仍有大量令人信服的證據支援使用運動療法治療骨關節炎，尤其是膝關節和髋關節。

比較兩種不同療法的試驗可以進一步增加我們對不同治療方案的相對療效的了解。前兩年《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）發表一項比較實體療法與關節内糖皮質激素注射的随機試驗，就提供重要證據支援了教育和運動治療的有效性及其作為核心治療的作用。這項試驗在156例患者中開展，相較于糖皮質激素注射，接受理療的膝關節炎患者在治療1年時疼痛和功能障礙都得到了更好的改善。

當然，未來我們需要随機臨床試驗或者真實世界研究回答更多重要問題，比如哪種（組合）教育或運動方式最有效？在特定亞群（例如合并症患者）中，什麼方式最有效和最安全？産生有益效果所需的最小活動量是多少？如何長期保持效果？期待這些問題将來能夠更好獲得證據支援。