集采人工關節進院，誰的蛋糕被蠶食？誰成為最大赢家？

圖檔來源@視覺中國

文 | vb動脈網

4月15日後，國家集采第二單的人工關節開始從談判桌上陸續進院。人工關節從萬元時代邁入千元時代。

鄂爾多斯一位患者四個月前進行人工關節手術花費還是3萬多元，而4月進行另一條腿人工關節植入的她隻需花費4000元。

手術費用的大幅下降帶動了國内人工關節手術量的增長，有醫生表示，4月人工關節手術量手術量大增。以往因為價格因素不能手術的患者也可以進行手術。

但是對于醫生來說，集采後人工關節進院帶來了更多不确定性。一方面是對收入的直接影響，全國多地雖然人工關節按集采後的價格執行，但隻有部分省份調整了醫生執行手術的項目價格。

另一方面是對過去服務模式的改變。在一台人工關節手術中，廠家扮演的角色不單是人工關節耗材的提供者，廠家在骨科手術的術前教育訓練、手術工具提供、術後消毒等環節中都不可或缺。人工關節集采後，廠家和經銷商的利潤空間被壓縮，是否繼續有動力提供高值耗材以外的專業服務？

對于企業來說，人工關節集采的蝴蝶效應開始慢慢展現，它對市場的影響也比降價更深遠。血管支架集采的經驗告訴市場，中标結果遠不是企業博弈的終局。在骨科人工關節集采中，企業之間的排位賽将會發生什麼樣的變化？

在脊柱國采漸漸逼近之下，動脈網對集采人工關節進院後的影響進行了訪談和分析，試圖探讨市場的新變化和新啟示。

降價蝴蝶效應如何改變行業

集采後人工關節進院，醫生收入下降和患者手術量這些變化尚在國内骨科行業從業者的預期之内。

國家人工關節帶量集采政策執行以後，人工髋關節平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，人工膝關節平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降幅82%。人工關節手術作為擇期手術，在得知人工關節集采後，多數患者選擇推遲手術在集采人工關節進院後再進行手術。

但即使手術量增多，醫生的收入同樣受到影響。過去醫生一台人工關節收入在千元左右，耗材降價會給醫生收入帶來一部分影響。

一位醫生表示畢竟手術還是要做，對收入影響看得比較開。

對于醫生收入的影響，醫保局也有所補償，醫保通過調整人工關節手術項目價格來凸顯醫務人員的勞務價值。例如在鄂爾多斯，鄂爾多斯市醫療保障局于4月11日召開人工關節置換術項目價格調整專家論證會，對涉及的18個人工關節手術項目價格進行論證，項目價格最高上調1000元，最低上調300元，平均上調807元。

但對項目價格的調整僅僅在部分省市展開，大多數省市還沒有進行調整。

收入影響還并非醫生最擔憂的事情，人工關節集采後，醫生擔憂的事情更多在于廠家和管道的服務品質能否保持如初。

過去，在臨床手術中，廠家和管道經銷商需要向醫生提供術前咨詢、物流輔助、跟台指導、清洗消毒、術後跟蹤等骨科産品配套專業服務，最大程度地滿足醫生的需求。

雖然在全國人工關節集采中伴随服務也納入競價範圍，但有廠家表示集采中中标的伴随服務價格完全不能覆寫廠家提供附加服務的成本。

一位業内人士表示：“本次人工關節集采伴随服務中标價格在50元到200元，而行業共識是一台人工關節手術服務費的成本在1000-1500元。比如在關節手術中需要動力工具，以及動力工具耗材鋸片、吸引器、骨水泥等其他耗材，這些工具以往都有廠家、代理免費提供。單次50-200元的費用完全覆寫不了這些成本，有可能會導緻整體服務的大幅下降。”

後續多出的成本将由誰來承擔？目前從各地的政策來看，有的省市出台了政策由醫院來承擔這一部分成本。

在天津市、福建省、海南省、湖南省有關落實人工關節集中帶量采購的檔案中都明确非專用的動力工具、相關工具的清洗消毒由醫療機構承擔，相關費用包含在醫療服務費用中。伴随服務的價格僅包括合規的“跟台”服務、協助組裝工具、必要的工具使用指導、手術操作教育訓練等。

第二大隐憂是未來廠家開展臨床教育的積極性。在中國，手術領域對醫生的教育訓練基本由廠家主導的。不可否認，廠家為醫生提供了很大一部分專科教育和醫生教育訓練服務，教育訓練方式包括海内外的交流、國内的交流，以及一些手術教育訓練。

每年，國内的骨科龍頭在市場教育教育訓練方面投入數億元。威高骨科招股書和年報中披露，2020年銷售費用達到了6.3億元，2021年銷售費用達到 7.4億元，較去年同期增加 1.1億元。威高骨科銷售費用增加的原因在于加強銷售管道的拓展和二級醫院的開發，并加大線上、線下醫學教育教育訓練。國内另一家關節龍頭春立醫療2021年銷售費用為3.4億元，比上年增加41.92%。

誠然，國内骨科企業開展會議、學術等線上線下推廣活動一方面是為了提升産品的影響力，推廣産品和療法。但另一方面，也為國内醫生提供了系統的支援，成為國内醫生教育教育訓練中的重要環節。在集采降低利潤後，廠家提供市場教育的動力不足，未來相關教育教育訓練能否延續也是一大問題。

集采打破了舊的規則，而新的秩序需要在探索中建立，在新的發展中，行業格局也在慢慢變化。

集采如何重塑市場格局

人工關節集采帶來最直接的沖擊是市場空間被壓縮，整個行業的蛋糕變小了。但随着集采落地，整個行業分蛋糕的方式和分得蛋糕的企業也會産生變化。

從現有落地情況來看，集采有可能會改變人工關節市場中細分領域的占比；而過去人工關節市場中的衆多參與者，也會有企業慢慢出局。

在人工關節集采中，髋關節以摩擦關節界面為分類标準分為陶瓷對陶瓷、陶瓷對聚乙烯、合金對聚乙烯三種産品。陶瓷是所有材料中最耐磨的材料之一，磨損很小，是以産生的微粒少，髋關節置換陶對陶極大地減少了磨損顆粒，陶對陶髋關節也是最貴的人工髋關節，陶對聚次之，金對聚價格最低。

過去在人工關節市場中，陶對陶、陶對聚、金對聚三種産品所占的市場佔有率相差不大。而集采帶來的價格以及利潤變化有可能會改變不同人工髋關節的用量。

一位人工關節廠家分析到：“在集采中，所有的産品價格都降了下來，陶對陶髋關節的廠家報價在8000元到9000元；陶對聚的廠家報價大多在7000元左右，也有最高中标價格到了8000元。但是這兩種産品的成本是有差距的，陶對陶的成本可能就要六七千，陶對聚産品的成本要低于陶對陶産品。集采的降價改變了兩種産品的毛利率。有可能廠家在臨床中不會主推陶對陶産品，而是主推陶對聚産品。”

過去，在國内的人工髋關節市場中，金對聚是使用量最多的産品，陶對聚市場占比排第二，陶對陶市場占比排第三，但是幾種産品用量的差異并不大。而集采後用量差距可能會變大。業内一般認為陶對聚會成為用量最大的産品，從各個中标企業的報量中也可以看出這一趨勢。

在海外市場，陶對聚也是用量最多的産品，一方面是因為陶對聚的臨床效果雖然不及陶對陶，但是也足夠好，能夠滿足臨床需求。另一方面是因為陶對聚産品醫生接受度較高，對手術技術的包容度較大。集采或将促進國内的用量向海外靠近。

集采也有機會成為促進其他細分市場發展的催化劑，加速肘關節、踝關節、肩關節等小關節市場的快速發展。

目前，國内的小關節市場體量和美國相比相差達幾十倍，差距遠遠大于髋、膝關節市場的差距。

美國2018年髋關節和膝關節置換手術超過170萬例，國内髋關節、膝關節手術量未達100萬。但在美國，肩手術量達到了十幾萬台，在中國肩關節手術量隻有1萬台左右；美國的踝關節手術量達到了2萬台，而中國的踝關節手術量隻有幾百台。在小關節市場，國内市場還有很大的發展潛力。

小關節市場的增速也遠高于髋關節和膝關節市場。集采有可能成為小關節市場的加速器，更為精細化的小關節市場将實作迅猛發展。

作為骨科中重要細分領域，人工關節市場格局的變化牽涉多方力量的博弈，新的市場格局的形成是多方力量博弈達成的新平衡。在新的平衡之下是企業之間激烈的博弈。

國産誰将成為真正的赢家

參考心髒支架集采的經驗，中标一時的結果并非最後輸赢的定局，中标也并非一勞永逸，還存在低價中标量價雙輸的局面。在人工關節的中标市場，國内企業将如何博弈？

對于人工關節集采，一般都會分為進口和國産兩大陣營，但是從勾選量的角度來看，進口一線品牌市場仍然比較穩固。

一位業内人士表示：“如果從總量上看，國産中标的有近30家企業，毫無疑問，國産是能夠拿到更大的量。但進口一線企業的中标情況非常好，量大且價高。”

對于國内企業來說，國産企業之間的競争也相當激烈。國産的龍頭雖然都中标了，但是也有低價中标企業。有的國産企業雖然全線中标，但是産品價格和進口企業相比并不具備很大的優勢。

總的來說，進口企業中一線企業更占優勢，國産也會在集采中擴大市場佔有率，最終被分掉的是誰的蛋糕？

業内人士表示：“最容易出局的是進口二線品牌和國産中産品力不強的品牌。因為當集采把影響産品選擇的價格因素拉平後，最後依然是市場在選擇産品，産品力更強的企業的優勢會更加明顯。”

在人工關節集采博弈中，值得一提的是人工關節的非中标市場空間不可忽視。骨科人工關節的集采标外市場也有一定空間，這和支架集采市場有較大差異。

首先，本次人工關節采購量是依據2020年的資料進行報量，國内人工關節市場2015-2019年的複合增長率為 20.65%。集采報量占據的份額是2020年的90%，但是随着市場增長，非中标市場的量更大，預計能占到2021年市場佔有率的20%。

非中标市場的空間主要受到兩個因素的影響，一是各地醫保局規定的對未中标産品的支付标準；二是未中标産品的挑選标準。這兩點受到政策的影響較大，目前各地出台的政策不一。

在全國各地，大部分省市未中标産品的價格都以中選價格為最高價，但福建省給出了更為寬松的政策。

福建省非中選人工關節的醫保支付标準設定為25000元/套，25000元以内的個人先行自付20%後納入醫保支付範圍，按基本醫療保險的規定支付，超出25000元以上的部分由患者自付。非中選人工關節的醫保支付标準，後續将根據國家規定在兩年内漸進調整至不超過集采同一分組中選産品的最高中選價格。

後續非中标市場的支付标準和挑選标準還有待更多省市的政策出台。

人工關節集采也催化了骨科數字化領域的升溫，骨科關節手術機器人成為國内企業紛紛布局的管線。國内微創、寬嶽醫療等企業都紛紛加大了對手術機器人的研發投入。

随着人工關節落地，國家組織醫用耗材集采“第三單”骨科脊柱類也進入具體實施階段。國内骨科耗材廠商威高骨科此前在投資者交流會上表示，相較于标準的關節手術，脊柱手術對術者要求較高、風險較大，國家醫保局會征求專家們的建議，可能會采取比關節寬松的規則。

但正如人工關節集采落地帶給我們的感受一樣，不到最後，結果未定。集采也并非國内企業最後的征途。或許沒有一個時期的骨科企業憂患意識比當下更強烈，政策在變、規則在變。但國内有一批企業的目标沒有變。

正如一位骨科人工關節企業對動脈網說的那樣：“在全球人工關節這麼大的一個市場，依然沒有一個有影響力的中國品牌。國内企業還要走較長的路。”