本文作者：雲也
安澤是一名心外科住院醫師，此刻的他頂着下夜班的疲憊，正對照着專家表單，與會務人員對接時間點、講解嘉賓和内容，聊天窗裡對話飛速地向上翻着。
這是他今日份的額外工作，一切都是為了明天的手術直播。
或許因為導師是大家口中的「大咖」，安澤的直播經驗比許多高年資醫生都要豐富許多。從學生時代到現在留院，安澤參與過本團隊的手術直播工作不下二十場。「剛入學的時候，一年也就一兩台。三年前醫院更新手術室加裝了系統，能直接接入學術會議的數字系統，直播就成了家常便飯。」
然而，就是國内會議必備、醫生熱衷的手術直播，卻在多國受到嚴控，甚至被下禁令。
從新生事物到會議必備
就如安澤醫生感受到的，任何一個有外科會場的學術會議，沒有手術直播，似乎就意味着「沒分量」。
「從學術會議背景資料來看，沒有手術直播，注冊、觀看的資料就會相對低。」某醫療公益基金會長期支援多項大型國際醫學學術會議，會務負責人陳潔透露了背景資料的特征。
「我 2015 年開始接觸會務工作，當時手術相關的學術報告大多用的提前錄制好的視訊。就這麼短短幾年，不僅會議依賴上了線上直播，手術直播也成了必備的欄目，在宣傳中更會拿來大書特書。」
「沒有手術直播的會議，就不夠幹貨、不夠檔次。」陳潔笑說，自己很想用「擡咖」這個詞，來描述手術直播對于現在學術會議的作用。
手術直播場景 圖源：視覺中國
華中某三甲醫院心外科副主任醫師馮平章坦言，手術直播擁有這樣的地位，自己并不意外。
學習手術，最基礎的方式就是觀摩，直播手術能讓更多醫生獲得學習機會。同時，走在技術前沿的專家、醫院，為了更好地傳道授業，抑或也為了擴大知名度、提高影響力，很願意承接直播。雙方的需求在「直播」這個載體上一拍即合，手術直播的流行也就成為必然。
馮平章所在的心外科，直接觀摩頂尖手術的機會非常稀缺，能找到的錄播視訊也有很大局限：「雖說直播和錄播都是視訊，但錄播的視訊往往是一些經典手術，而且經過剪輯很難看到突發問題的處置，隻适合學學操作規範。」
「現在直播的手術就要新得多、細節也更貼近現實。比如中國心髒大會，就已經連續幾年都有手術直播周， TAVI 等手術都有示範，還配有場外的實時點評講解。雖然不是說看了就能做、就有機會做，但至少給了我一個學習的機會。」是以如今聽會、聽課，如果有手術直播，就會更吸引他的關注。
醫療資源不均，無論在大陸還是在世界範圍内都是痼疾，直播讓一台示範手術的能量倍增，讓不同地域醫生獲得相對同質化的學習機會。正因為有實實在在的好處，手術直播這個新生事物，短短幾年内已司空見慣。
但在手術直播蓬勃發展之時，争議也随之湧現。
英國科技哲學家 Collingridge 曾論斷：試圖控制一項技術非常艱難，因為在其早期階段、可以被控制時，人們對它的風險無法充分了解，沒有理由控制它的發展。但當這些後果顯而易見時，控制代價已變得十分高昂、控制起來舉步維艱 [1]。
「科林格裡奇困境」，似乎正在手術直播中逐漸顯露。
患者直播後死亡引擔憂：或增加手術風險
2004 年，意大利米蘭一位患者在經皮心髒瓣膜植入術直播後死亡。2006 年，一位日本患者在主動脈瘤修補術的直播後死亡。2015 年 8 月，一名日本醫生在印度進行腹腔鏡肝惡性良性腫瘤手術直播（此時日本已有醫療行業協會禁止手術直播），術後患者死亡。
數次患者死亡事件引發了人們對直播風險的關注：手術直播是否會對術者的心理、行為産生影響，導緻手術品質下降？
一項 106 名有手術直播經驗的醫生的調查結果顯示，32.3% 的受訪者報告了相關的術中并發症。大多數受訪者（62.4%）承認在直播過程中存在焦慮或憂慮，18.3% 感覺自己在手術直播中的操作表現不如正常手術 [2]。
手術直播醫生調查結果 圖源：文獻 2
華北某三甲醫院血管外科副主任醫師袁清對此表示，直播中醫生緊張在所難免，緊張或多或少可能導緻動作變形。他進一步談及自己在直播鏡頭下進行手術的一絲疑慮：「即便有些醫生并不緊張，比如我自己人來瘋比較興奮，但興奮會不會讓自己的操作有變形呢？這是我也确實無法肯定。」
袁清覺得或許更頂尖的專家們習慣了直播，能更大程度避免影響，但這可能真的需要更多的研究，用證據說話。
而前文提及的安澤醫生則表示，如果手術要直播，直播前後整個團隊都會增加不少工作。
安澤覺得好在導師的團隊人員足夠多，而且直播經驗很豐富、手術室配置也完整。「如果還要适應直播來安排手術程式和示範方式、适應拍攝裝置、安排拍攝人員的話，或許還要占用主刀醫生的時間精力。」
是以安澤産生了另一個方面的隐憂：直播是否會影響醫生的精力配置設定，進而産生手術風險。
有研究提示，頻繁的中斷導緻手術時間延長、需要安排手術程式以适應會議時間、術前病人等待時間延長或手術突然取消、麻醉時間延長、以及醫生提前離開手術以進行下一場示範等因素增加患者手術直播的風險。另有研究表明，非醫療技術方面的直播溝通等問題，也與術中不良事件顯著相關 [3]。
手術直播中可能帶來風險的因素 圖源：文獻 3
患者是手術直播風險的承受者，而相較于一般醫療行為，手術直播中患者知情同意權受侵害的風險更為複雜。
例如文獻指出，直播前醫方向患者介紹直播的方式和内容時，多以手術費用及護理費用的減免誘導患者參與手術直播，弱化了同意的自主性；直播的閱聽人對象特征、觀看直播人的人數并不可控，造成知情的困難；手術直播中醫生為了進行講解，會聚焦特定部位，這些臨場行為常常不會提前告知患者，增加了患者知情同意權侵犯的風險 [4]。
多國嚴控甚至禁止，大陸尚缺規範
2006 年，前述日本患者手術直播後死亡，醫療圈嘩然，日本醫療界更做出了快速的反應，日本胸外科協會和泌尿科學會相繼禁止手術直播。此後幾年内，美國外科醫師協會和婦産科醫師學會也對手術直播下了禁令。
但正如前文所述，手術直播也确實有其不可磨滅的優勢，一禁了之似乎并非上策。近年來，國外誕生了一些規範，以實作手術直播的嚴格管理。例如歐洲泌尿外科協會的手術直播規範包括以下幾條：
外科醫生必須足夠熟練，每年進行大量類似病例的手術。
标準病例比極端病例更可取；選擇的患者必須符合醫學教育目标。
必須提前得到患者許可才能進行手術直播，包括進行手術的時間；不能為達成手術直播而延誤病人的治療。
手術醫生必須提前送出一份詳細的偏好清單，包括器械、一次性用品和裝置，病人、外科醫生和助理護士的安排等。
麻醉醫師必須參與計劃手術過程。
另外協會還規定，手術直播資料必須送出至網絡注冊中心，并使用修訂後的 Martin 标準報告并發症。協會将定期對結果進行審計，以評估手術直播的依從性和教育作用 [5]。
在國内手術直播正在興起、成熟之際，法律法規尚不健全的問題也日漸受到重視。
去年十三屆全國人大五次會議期間，有代表提出第 4837 号建議：全面禁止醫療機構和醫生非學術交流的手術網上現場直播。
建議遞交後，國家衛健委援引《基本醫療衛生與健康促進法》、《全國醫療機構及其從業人員廉潔從業行動計劃（2021～2024 年）》、《醫療機構從業人員廉潔從業九項準則》、《2022 年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》、《關于建立健全全媒體健康科普知識釋出和傳播機制的指導意見》等檔案規定進行了答複 [6]。
圖源：文獻 6
2023 年 3 月，《中國醫院管理》刊發的《醫院手術直播中患者安全保障體系的完善與實施》一文，則更系統地論述了手術直播存在的管理規範問題 [4]。文章指出，從網際網路監管方面，對于非盈利性的醫療直播行為，直播的平台、人員、内容無專門明确的要求，僅對于無可避免的血腥鏡頭，現有規則都無法作出直接解釋。
同時，手術直播中，醫方、患者、直播平台、觀衆圍繞患者安全，形成了特殊的醫療服務關系，而現行的醫療衛生立法中沒有專門條款對手術直播形成的上述特殊醫療服務關系進行調整規範。
文章進一步提到，對于一項手術直播是否可以開展，都還沒有統一的手術直播準入規範，更缺乏範式。現階段，88% 的手術直播由行業會議開展，并由醫療器械廠商贊助，手術直播中過程混亂、專家評委随意打斷并指導直播醫生的手術操作較為普遍 [4]。
在規則缺位的情況下，許多醫院暫時出台了一些院内規範，希望填補這一環節的空白，袁清所在醫院就是其中之一。
「醫院去年出了規定，學術直播、臨床實踐教學直播有不同的規則，必須通過院内稽核。隻有直播使用的術式達到一定台數的醫生，才有資格申請直播。同時對于患者的選擇也有規範，比如必須經病情評估适合直播，并将直播的場景、閱聽人範圍、播出形式等完全告知患方、簽知情同意。」
從實際出發，手術直播有其存在的必要性。有法律架構、具體到實施細節卻無規範可依，或許是現階段手術直播最值得關注的問題。
文中安澤、馮平章、袁清均為化名
策劃：雲也 | 監制：gyouza
題圖來源：視覺中國
參考資料：
[1]COLLINGRIDGE D. The social control of technology [M]. NewYork: St. Martin’s Press, 1980
[2]Khan SAA, Chang RTM, Ahmed K, et al. Live surgical education: a perspective from the surgeons who perform it. BJU Int 2014;114:151–158.
[3]Knol Joep,Bonjer Jaap,Houben Bert et al. New Paradigm of Live Surgical Education: Synchronized Deferred Live Surgery.[J] .J Am Coll Surg, 2018, 227: 467-473.
[4]李永威,馮磊.醫院手術直播中患者安全保障體系的完善與實施[J].中國醫院管理,2023,43(3):59-62
[5]European Association of Urology – Live Surgery Endorsement Guide.
[6]http://www.nhc.gov.cn/wjw/jiany/202211/706c1b8fa5274362a3019fdbc8126d6e.shtml