美國醫保大搞控費，也學集采？

美國對醫保控費的思考和嘗試，将生物制藥行業拉向新階段。

這一周，繼禮來宣布将胰島素産品降價70%後，諾和諾德也宣布将自己的四款傳統胰島素降價，降價最高幅度達75%；賽諾菲也緊随其後，将其最受歡迎的胰島素産品标價下調78%。

目前這些調價限于美國市場。

在具體的落實時間上，禮來選擇了今年四季度，諾和諾德和賽諾菲則選擇了2024年年初。也就是說，2023基本成為胰島素産品“自由定價”的最後一年。

胰島素成為拜登政府首個重點針對的降價目标，與美國人的糖尿病發病率以及治療觀念密不可分。

19世紀50年代後，美國經濟高速發展，在可樂漢堡炸雞的偏好習慣下，糖尿病患者群體數量不斷攀升，且患病群體不斷年輕化。據統計，2001年-2017年間，美國20歲以下患有1型糖尿病的人數增加了45%，患有Ⅱ型糖尿病的人數增加了95%。

2014年時，一份來自美國藥物研究與制造商協會的報告表示，美國制藥研究公司正在開發180種新藥，用來遏制糖尿病患者的不斷增長。

胰島素其實是人類最早研制出來的生物藥之一。早在上世紀50年代，大陸就成功合成了牛胰島素。1982年，基因泰克公司成功上市了重組人胰島素，從此美國人再也不用擔心糖尿病問題，可以盡情遵照自己的生活方式去生活了。

但是，胰島素的廣泛應用也會造成另一個社會問題：藥品價格越來越貴。

在美國，胰島素産業變現十分容易，是以激勵企業進行技術疊代，不斷推出更優效的産品，價格也就越來越貴。過去幾年，美國胰島素藥品每張處方售價從25美元漲到450美元，一些患者每月在胰島素上的花費達到900美元，合計人民币6300元左右。

在糖尿病産品有所布局的大型制藥企業，也得到了不少回報，禮來、諾和諾德和賽諾菲，算是行業中的佼佼者。2022年，禮來的賴脯胰島素Humalog（優泌樂）銷售額為20.61億美元，人胰島素Humulin（優泌林）銷售額為10.19億美元；諾和諾德胰島素全年營收約75.02億美元；賽諾菲此次下調價格的甘精胰島素Lantus（來得時）2022年銷售額為22.59億歐元。

美國的醫療保險體系以商業保險為主，保險公司與多數大型制藥公司“彼此關照”，為藥企争取較高的“定價自由權”，這是美國成為創新藥重要市場的原因。但這樣的做法，讓不少沒有商業保險、但又依賴藥物的人難以承受高藥價。表現在胰島素上，沖突非常突出。

胰島素企業之是以能夠控制産品價格，一方面與産品技術不斷提升有關，另一方面與生物制藥特點的密切相關。

在美國，過了專利保護期藥品會有大批仿制藥參與競争，市場價格會快速下降。但生物制藥不一樣，沒有完全的“仿制藥”概念，隻有生物類似藥。而且生物類似藥也無法與原研藥完全一緻，類似于仿制一根繩子上挽的疙瘩，無法保證繩子上的每根纖維、疙瘩的立體結構一模一樣。

而且，客觀的說，到目前為止美國市場上還沒有一款成功的生物類似藥。輝瑞的英夫利昔單抗生物類似藥2016年就獲批在美國上市了，但2022年銷售額依然隻有原研藥的四分之一左右。生物類似藥無論是價格上還是療效上都沒對原研藥産生沖擊。

表現在胰島素上，問題更加突出：不同品牌同代次胰島素之間有差别；患者個體對胰島素的接受程度也不同。近些年，有不少科普在呼籲：每個糖尿病患者使用的藥物都有不同，要選擇适合自己的控血糖藥物。這樣以來，胰島素市場看似競争者衆多，其實每個品牌都有自己獨立的市場。

2015年前後，奧巴馬政府為了照應無商業保險的貧弱群體，開始着手建立國家醫保體系。隻不過一直到今天，美國也沒能完全保證像中國一樣建立起覆寫最廣大人群的醫保網絡。

拜登政府這次的控費決策，其實有點類似于“按療效分組”：隻要是胰島素，醫療保險部分覆寫的患者自付費用上限為35美元。這一政策不再考慮藥企的成本，隻考慮政府和患者的支付能力，算是開創了美國醫藥市場的先河。

化藥靠引入仿制藥、通過市場機制調節價格；難以做到完全等效的常用生物藥，就靠行政力量調節。對比起來看，這與大陸的集采制度其實有異曲同工之妙。

根據美國醫保和醫療補助服務中心的資料，2021年美國藥品總開支是7340億美元，占衛生總費用的17%。從總量上看藥品銷售額高出中國近一倍，但比例上低于中國，這與美國醫療人工成本高不無關系。

發達國家念念不忘控制藥費，就更别提開發中國家了。

撰稿｜煙酰胺

編輯｜江芸 賈亭

營運 | 何安盈

插圖 | 視覺中國

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