來源：健康界-臨床前線
3月以來，大陸疫情防控似乎又邁入了一個新階段，即便采取了種種措施，全國本土感染病例仍然在以每日上千例的速度不斷增加，近期上海的疫情更是備受矚目——來勢洶洶的奧密克戎突變株，将新冠病毒的大流行推向了一個新的高峰。雖然資料顯示奧密克戎緻病力已經有所下降，但考慮到龐大的感染人群，即便死亡率很低，最終的死亡人數肯定也是驚人的，我們仍然需要探索一些醫療手段，以進一步減少新冠相關死亡事件的發生。
上海疫情丨圖源微網誌
新冠病毒引發血栓，阿司匹林或可治療
新冠病毒感染人體後，除了損害呼吸系統外，往往還伴随着其他的并發症。對感染新冠病毒患者的屍檢顯示在腫脹的細小血管和毛細血管記憶體在纖維蛋白血栓和廣泛的細胞外纖維蛋白沉積，提示新冠肺炎患者體内發生了凝血障礙[1]。
一項研究評估了紐約的4家大型醫院所有住院的新冠肺炎患者的靜脈和動脈血栓形成的發生率，總共納入3334例患者，平均年齡64歲，533例患者（16.0%）發生血栓事件，其中靜脈栓塞207例（6.2%），動脈栓塞365例（11.1%）。
所有住院患者的全因死亡率為24.5%，而發生血栓事件和較高的死亡率相關，在發生血栓事件的人群中，死亡率為43.2%，而在未發生血栓的患者中，死亡率為21%[2]。
基于以上資料，對血栓的治療和預防也許有助于對新冠患者的治療甚至減少新冠患者的死亡率。血小闆活化是血栓形成的原因之一，而阿司匹林是一種被廣泛研究的抗血小闆治療藥物，低劑量阿司匹林即能夠不可逆地抑制環氧合酶-1，進而抑制血栓素的産生。
在臨床治療新冠時使用阿司匹林，或許對患者有潛在的益處，但具體獲益如何，還有賴于臨床試驗的驗證，基于此，研究者們開展了一系列有關阿司匹林治療新冠肺炎患者的臨床試驗。
ACTIV-4B：阿司匹林不能緩解新冠引起的心肺不良事件
ACTIV-4B是一項随機、雙盲、安慰劑對照試驗[3]，旨在評估在有症狀但病情穩定的新冠肺炎門診患者中，在為期45天的治療期間，加入抗血栓治療，與安慰劑相比是否能夠減少主要的心肺不良事件。657例患者按照1:1:1:1的比例随機分為4組，分别給予阿司匹林（n=164），預防劑量的阿哌沙班（一種用于靜脈血栓栓塞和房顫中風的抗凝血劑，n = 165），治療劑量的阿哌沙班（n=164）或安慰劑（n=64）45天。研究的主要終點為全因死亡率，有症狀的靜脈或動脈血栓栓塞，心肌梗死，中風或因心血管或肺部疾病住院。
DOI：10.1001/jama.2021.17272丨圖源JAMA
研究期間，22例參與者（3.3%）在開始治療前因新冠肺炎入院，在558例開始治療的患者中，主要終點在1例阿司匹林（0.7%）組患者，1例預防劑量的阿哌沙班（0.7%）組患者，2例治療劑量的阿哌沙班（1.4%）組患者以及1例安慰劑（0.7%）組患者中達到。與安慰劑組相比，出血事件的在阿司匹林組、預防劑量的阿哌沙班組和治療劑量的阿哌沙班組中的風險差異分别為2.0%，4.5%和6.9%。
這項研究的結果顯示，在臨床穩定的有症狀的新冠肺炎患者中，阿司匹林或阿哌沙班并不能改善心血管或者肺部事件的發生率。
RECOVERY：阿司匹林不能降低新冠住院患者28天死亡率
RECOVERY研究[4]是一項随機、對照、開放标簽、平台試驗，在177家英國醫院，2家印度尼西亞的醫院以及2家尼泊爾的醫院中進行，旨在評估阿司匹林在新冠肺炎住院患者中的有效性和安全性。符合條件的參與者被以1:1的比例随機配置設定到正常護理+每天1次150mg阿司匹林組和僅采用正常護理組。
2020年11月1日至2021年3月21日期間，14892例患者符合試驗納入條件，其中7351例接受阿司匹林治療，7541例單獨接受正常治療。在28天内，阿司匹林治療組中有1222例死亡，死亡率17%，而正常治療組中有1299例死亡，死亡率亦為17%。但是，阿司匹林組的患者住院時間略短，中位數為8天而對照組為9天，28天内患者出院的比例較高，為75%，對照組為74%。阿司匹林的使用雖然有利于血栓事件的減少（4.6% vs 5.3%），但增加了主要出血事件（1.6% vs 1.0%）。
阿司匹林對新冠住院患者28天死亡率的影響丨圖源RECOVERY
RECOVERY的研究結果提示，小劑量的阿司匹林并不能顯著降低因新冠肺炎住院患者在28天内的死亡風險，但能讓患者住院的時間小幅縮短，提高患者在28天内活着出院的機率。
REMAP-CAP：阿司匹林可改善新冠重症患者90天記憶體活率
一項發表于JAMA的最新研究評估了包括阿司匹林在内的抗血小闆治療能否改善新冠肺炎重症患者的預後[5]，研究在2020年10月30日至2021年6月23日期間，選取了來自8個國家，105個試驗點的1557例重症患者，将患者随機分為阿司匹林組（n=565），P2Y12抑制劑組（一種抗血小闆藥物，n=455）以及不使用抗血小闆治療的對照組（n=529）。主要研究終點為21天内，無需器官支援的天數。結果顯示，抗血小闆組和對照組無需氣管支援的中位天數均為7天，也就是說抗血小闆治療能改善新冠重症患者21天内的無器官支援天數的可能性較低。但抗血小闆治療能夠提高患者的出院存活率，這個數字在抗血小闆組中為71.5%，而在對照組中為67.9%，根據文中的資料，抗血小闆治療能夠提高重症患者90天存活率的機率為99.7%。
90天内各組的全因死亡率丨圖源JAMA
考慮到全球的巨大的新冠感染患者群體，而阿司匹林等抗血小闆藥物價格低廉，容易獲得和使用，阿司匹林在新冠重症患者中還是有一定的使用價值。
作者：殷其雷
來源：臨床前線
參考資料
1.Al-Samkari H, Karp Leaf RS, Dzik WH, et al. COVID-19 and coagulation: bleeding and thrombotic manifestations of SARS-CoV-2 infection. Blood 2020;136:489-500.
2.Bilaloglu S, Aphinyanaphongs Y, Jones S, Iturrate E, Hochman J, Berger JS. Thrombosis in Hospitalized Patients With COVID-19 in a New York City Health System. Jama 2020;324:799-801.
3.Connors JM, Brooks MM, Sciurba FC, et al. Effect of Antithrombotic Therapy on Clinical Outcomes in Outpatients With Clinically Stable Symptomatic COVID-19: The ACTIV-4B Randomized Clinical Trial. Jama 2021;326:1703-12.
4.Liuzzo G, Patrono C. Can low-dose aspirin help the RECOVERY of patients hospitalized with COVID-19? European Heart Journal 2022;43:714-5.
5.Investigators R-CWCftR-C. Effect of Antiplatelet Therapy on Survival and Organ Support–Free Days in Critically Ill Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. Jama 2022.