醫療糾紛病例讨論都說啥？

院内進行病例讨論的那些事。

作者｜奔走的急診老劉

來源｜醫脈通

最近看到一篇文章讨論遇到醫療糾紛病例讨論的問題。起因是有位醫務處的老師詢問，“每次醫療糾紛病例讨論都讨論不出問題，過程很完美，結局很遺憾！”作為醫務處分管糾紛的老師，不可能各個專業知識都懂，組織病例讨論，不敢亂發言。

本周就來聊聊遇到醫療糾紛，院内進行病例讨論的那些事。

醫療糾紛病例讨論與其他病例讨論有何不同？

病例讨論制度屬于醫院工作制度，衛生部在2010年對“醫院工作制度與人員崗位職責”進行了修訂，修訂後的病曆讨論制度包括：

1.臨床病例（臨床病理）讨論

1.1醫院應選擇适當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）讨論會。

1.2臨床病例（臨床病理）讨論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理讨論會”。

1.3每次醫院臨床病例（臨床病理）讨論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應将有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加讨論的人員，預作發言準備。

1.4開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病曆由住院醫師報告）。會議結束時由主持人作總結。

1.5臨床病例（臨床病理）讨論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病曆内。

2.出院病例讨論

2.1有條件的醫院（二級甲等以上醫院）應定期（每月１～２次）舉行出院病例讨論會，作為出院病曆歸檔的最後審查。

2.2出院病例讨論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

2.3出院病例讨論會對該期間出院的病曆依次進行審查。

a.記錄内容有無錯誤或遺漏。

b.是否按規律順序排列。

c.确定出院診斷和治療結果。

d.是否存在問題，取得那些經驗教訓。

3.疑難病例讨論會

3.1凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加。

3.2認真進行讨論，盡早明确診斷，提出治療方案。

4.術前病例讨論會

4.1對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前讨論。

4.2由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

4.3訂出手術方案、術後觀察事項、護理要求等。

4.4讨論情況記入病曆。一般手術，也要進行相應讨論。

5.死亡病例讨論會

5.1凡死亡病例，一般應在患者死後一周内召開，特殊病例應及時讨論。屍檢病例，待病理報告做出後一周進行。

5.2由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

5.3讨論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。

5.4要有完整的讨論記錄，由科主任、上級醫師簽字确認後納入病曆。

從中可以看到，病例讨論或是為了明确診斷、拟定最佳的治療方案，或是在治療後總結經驗、查找不足。

涉及醫療糾紛的病例讨論與正常的病例讨論有所不同，除了總結經驗、查找不足，最關鍵是要查找過錯，厘清責任，拟定糾紛處理方案。最重要的是，需要經過讨論形成醫調委調解、法院訴訟或司法鑒定聽證會時，醫方要表達出來的意見、觀點。

醫療糾紛病例讨論都需要讨論哪些問題？

除了與其他出院病例或死亡病例讨論相似的内容，涉及醫療糾紛的病例讨論需要形成統一的情況說明，一緻對外的陳述觀點。

曾經參加一個司法鑒定聽證會，患者曾就診醫方消化内科門診、急診科，在急診科時心内科給予多次會診。48小時内患者兩次就診，後患者死亡。聽證會時，醫方三個科室都派出代表參加，在醫方陳述意見的時候，沒有統一的一個意見，而是各個科室分别陳述。

每個科室都說明了一下接診患者的情況，表述了一下“自己科室無責任”的意見。在辯稱自己科室無責的時候，各位醫生絲毫沒有顧及自己醫院其他科室。整體聽起來，三個科室互相推诿責任，漏洞百出。最終，根本沒有起到辯護的作用，反而在病曆外給鑒定專家提供了更多的不利證據。在老劉看來，“豬隊友”真是太“坑”了。

醫務處老師作為主持者，應該主導整個讨論過程。畢竟這種讨論并非是正常的學術讨論，最終要讨論出處理糾紛過程中的方法、答辯意見，最終形成統一的陳述意見。如果能有醫院的法務參加就再好不過了，從法律角度解讀病例，讓醫者明白不足，同時學習應對糾紛的方法。

讨論過程中需要讨論的問題包括：

1.患者診斷是否明确、正确、全面？診斷依舊是否符合診療正常或指南？

2.收治科室是否正确？是否與主要診斷科室相符合？

3.患者的主診醫師是否為具有相關資質的醫生？實施的手術是否與醫院資質和醫生資質相符？

4，治療方案是否符合診療正常、教科書、臨床指南或專家共識？不符合的治療方案是否有其他文獻支援？

5.是否盡到告知義務？告知内容是否到位？知情同意書是否完善、簽名并妥善儲存？

6.病曆記錄和護理記錄是否完善？病情觀察和護理是否存在過錯？

7.患者的損害後果是什麼？損害後果和醫療過錯是否相關？

8.患者術後并發症發生率有多高？此例并發症的發生是否是可以避免的？

9.出現傷殘的患者未來還需要哪些治療？治療或康複期是多長時間？

醫療糾紛病例讨論避免“兩極化”！

由于對于醫療糾紛解決、醫療調解、醫療訴訟等知識的欠缺，臨床醫生在讨論過程中常會兩極分化。

一類醫生會深刻檢讨不足，深切反思，找出自身各種“過失”，假設N多種可能避免損害後果的情況。這種檢讨型的讨論對于提高診療水準，防範診療風險可能是好的，但是不能作為應對糾紛的陳述意見。

如果在司法鑒定的時候說出“如果在手術中能注意采用某某方法處理，可能就不會損傷某某”這樣的話，那麼基本上過錯就實錘了。過度認錯會使鑒定專家或法官認為損害是可以避免的，而醫方并沒有做到，那麼過錯就是明顯的了。

另一類醫生比較“自信”，面對損害後果頑強狡辯，論述自己技術有多好，治療方案有多正确。至于療效差的原因都歸咎于患者自身，是患者自身疾病發生發展導緻的不良預後。或是将責任推卸在其他科室身上，比如術後死于ICU，就将責任推卸在術後治療不佳。

兩種病例讨論的方式方法都不太有助于醫療糾紛的解決，比較客觀公正地看待診療過程中存在的問題，劃清責任，找出應對糾紛的方法可能才是正途。在這種病例讨論中引入專家組評議是比較有效的一種手段，比如業務院長帶領不涉及糾紛科室的專家作為專家組列席，各個科室說明診療經過，查找不足，說明可能過錯等情況。

由專家組給出類似鑒定意見的意見，劃清責任，在律師的引導下形成統一口徑的情況說明。對于患方可能指出的醫方過錯，給出答辯意見，查找文獻支援論點。最終，形成一份統一的意見書，無論是哪方面回複患方，或陳述觀點都與意見書的意見相同。這樣才能發揮病例讨論的效果。

顧問律師 向海曼，北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。（原标題為：醫療糾紛病例讨論不出問題，到底需要說些啥？丨醫眼看法）

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