每年二月的最後一天，是國際罕見病日。本文是首發于 2020 年 7 月 22 日的舊稿，今日在國際罕見病日重發，以關注罕見病患者們所遇到的困難。
我們每個人都有可能是罕見病患者或罕見病基因的攜帶者。
人的基因平均都有 7 到 10 組基因存在缺陷。全球已知的 7000 多種罕見病中，80% 是由基因缺陷導緻的遺傳病。隻要生命繁衍生息，就有發生罕見病的可能。
在已發現的 7000 多種罕見病中，隻有約 10% 有對症藥物。對于患者來說，有藥可用已屬幸運。然而，在國内，由于患者人數少、商業回報前景不明，罕見病藥物研發少有企業問津。已上市的罕見病藥物，因為大多定價高昂，患者難以企及。這帶來了醫學之外的難題。
針對高額費用，從地方到國家，不同層面的保障機制陸續出台。地方率先探索罕見病保障機制，以期減輕當地患者的負擔。探索同時，問題也随之出現：報帳之後的自付費用，大多數患者仍然無法承受——醫保「最後一公裡」依然崎岖。
不僅如此，低統籌層次背景下，地方探索客觀上加劇了全國性的不公平，「同病不同命」成了很多患者需要面臨的殘酷現實。
本文作者：梁振
浙江紹興的王元軍原本已經給兒子王玉設定了「死期」—— 3 年。
2019 年 1 月，兩歲的王玉被确診為「龐貝病」。這是罕見病「糖原累積病二型」的别名。發病前，患者與健康人無異。發病後，早發型患者常于 1 歲左右死于心力衰竭和呼吸衰竭，晚發型則常死于呼吸衰竭，多于 1 歲後發病，甚至可晚至 60 歲後。
龐貝病有藥可治，但價格昂貴。目前唯一的有效藥物阿糖苷酶 α（商品名：美而贊）需根據患者體重計算用量，終身服用。藥費會從一年幾十萬元，增長到幾百萬元。
如果足量使用，王玉可以健康長大與常人無異；如果減量或者停藥，則會随着疾病程序，緻殘緻死。按照王元軍的計劃，自己和妻子各自住到機關宿舍，然後賣掉家裡唯一的房産，可以拿到 100 多萬元。這筆錢也隻夠讓兒子盡量足量用藥 3 年。
彼時，相關藥物在當地還沒有報帳政策。「那個時候看起來，這就是個無底洞。」王元軍說。他覺得還要為另外一個女兒負責，為整個家庭的未來做打算，是以給兒子定了 3 年的期限。
因為藥費昂貴，患兒家長一般隻能選擇減量使用或者尋找國外代購。因屬于遺傳疾病，很多國内龐貝病家庭中存在多個孩子患病的情況，他們隻能輪流用藥或者把唯一的用藥機會讓給情況最差的。而絕大多數成人患者則直接選擇放棄用藥。
但到年底，王元軍和兒子「得救」了。
2019 年 12 月 31 日，浙江省釋出建立本省罕見病用藥保障機制的通知，明确患者個人年度藥品費用實行 10 萬元封頂，并将組織罕見病用藥談判。
2020 年 6 月 24 日，浙江省公布罕見病特殊藥品談判結果，阿糖苷酶 α 被納入浙江省罕見病用藥保障支付範圍。
一位不願具名的醫保政策專家對「偶爾治愈」這樣評價國内罕見病醫療保障現狀：
「總的趨勢是好的，但問題比較多，面臨挑戰比較大。目前來看，藥監這塊走得最快，在優先審評審批上，對罕見病藥物做了一個制度性安排。但是醫保這一塊，這 10 來年陸續有一些罕見病（藥物）進入醫保，但是還沒有形成一個系統性的運作模式。」
困局：有藥了，但買不起
過去三年，國内罕見病「無藥難題」得到緩解。患者曾經強烈呼籲關注的「國外有藥，國内無藥」問題，在罕見病患者群體當中也非常突出。但多種政策加持下，國外已上市罕見病藥物，明顯加速加入中國。國内也開始出現專注罕見病領域的新藥研發企業。
藥品審批一端，優先審評、加速審批等多種新藥審批制度改革政策明确向罕見病傾斜。疾病診療一端，國家衛生健康委員會（以下簡稱「國家衛健委」）等五部門聯合公布「第一批罕見病目錄」，其中收錄 121 種罕見病。這是國家層面首次以疾病目錄的形式界定何為罕見病。
截至 2018 年底，目錄上的 121 種罕見病中有 74 種在國外已經有藥物獲批上市，共涉及 162 種治療藥物。162 種治療藥物中，有 83 種已在中國上市，涉及 53 種罕見病。
此前，國内相關藥物審批耗時頗久。
治療龐貝病的阿糖苷酶 α 在 2017 年中國獲批上市之前，已經在全球近 60 個國家上市使用，距離其美國首次獲批上市已有 10 年。而治療法布裡病的阿加糖酶 β （商品名：法布贊）在 2019 年獲批進入中國之前，已于歐盟上市長達 18 年。
國家高層也連續就罕見病保障給出明确支援。2019 年 2 月的國務院常務會議上，罕見病用藥作為事關人民福祉的重大疾病防治工作，享受與抗癌藥相同的進口減稅優惠，以保障國内 2000 多萬罕見病患者用藥。
但有藥可治之後，相應問題也随之而來——患者是否買得起。因為患者人數少、市場空間有限，罕見病藥物定價往往更高。
圖源：圖蟲創意
在國内，公立醫保體系占據主體地位，患者能否支付得起高價藥物，與相關藥物是否被納入醫保報帳體系直接相關。2017 年和 2018 年兩次針對高價藥品的國家藥價談判中，有四種罕見病藥物最終成功進入國家醫保目錄。
由罕見病發展中心和國際咨詢公司 IQVIA 共同完成的《中國罕見病醫療保障城市報告 2020 》顯示，截至 2019 年國家醫保目錄更新，已有 38 種罕見病藥物被納入國家醫保目錄，共涉及 21 種罕見病。其中，9 種藥物被劃入甲類，即 100% 報帳，患者無需自付。
不過，目前針對罕見病藥物的醫保政策中，突破最多的是地方醫保。
各地實踐中，針對罕見病等經濟負擔巨大的疾病保障形式，包括大病保險、醫療救助、商業保險等多種探索。其中，将罕見病納入大病保險相對常見，但都會對年度報帳金額進行總量限制，少則幾萬元，多則幾十萬元。
總量限制意味着，一年的大病醫保報帳額度用完後，如果相應罕見病藥物價格高昂，患者則每年需要自費相當數額。「報帳限額比如一年報 30 萬，但一個藥要 130 萬的患者，剩下 100 萬他去哪裡解決呢？應該是給自付比例設限，告訴患者他最多承擔多少，其他的再一起想辦法解決，這樣一個邏輯。」蔻德罕見病中心主任黃如方說。
這一問題在需要「超高值罕見病藥」的患者群體中尤其突出。納入浙江省罕見病保障機制的龐貝病、戈謝病、法布裡病等溶酶體缺乏症均屬此類。年度藥費都高達上百萬元。
「因為有些地方出來的政策，患者可能報帳完了一年還要幾十萬元，就夠不到。至少我們這邊，感覺伸伸手都能夠得到。」王元軍說。
并非所有罕見病藥物都是「天價」。
「不是所有罕見病都那麼貴。像硬皮病的患者，每個月 30 多塊錢在協和開一種院内制劑就控制得很好了。再比如多發性硬化症，一年是 20 萬左右，這已經算高的，納入醫保報帳後，一年自付隻有 2 萬元左右。」病痛挑戰基金會副秘書長馬滔說。
以病痛挑戰基金會的醫療援助項目為例，其援助的罕見病中，年均藥費在三四十萬元的占大多數。
然而，一年幾十萬元的費用對一般中國家庭而言，仍然難堪重負。2019 年中國國民經濟和社會發展統計公報顯示，城鎮居民人均可支配收入中位數不到 4 萬元，農村居民人均可支配收入中位數不到 1.5 萬元。
對于「超高值罕見病藥物」的保障探索，也是在為整個罕見病用藥保障探路。
浙江試驗，每年最多自付 10 萬
「多方共付」被認為是解決罕見病用藥保障難題的有效方式。學界和業界呼籲多年，卻一直沒有落地。多方包括政府、藥企、商業保險、患者、慈善組織等利益相關方。近年來，多方共付被總結成「1+N」。
從功能定位、資源調動能力等多個方面，政府都被認為是「1」角色的最佳選擇。「政府主導包括兩個含義：醫保要主導，政府要主動去做一些事情。」上述醫保專家說。
2019 年 12 月底，浙江省罕見病用藥保障機制政策正式出台，為全國首個。省級統籌、專設基金、個人自付封頂是其三大特點。「浙江省是從整體制度上進行設計，比較全面或者說是一步到位的。」黃如方評價說。
國内醫保政策因為實行市級統籌（即地方自收自支），同一個省内即使是相鄰地市在落地執行時，可能都不一樣。浙江實行「省級統籌」，即在保障範圍、籌資标準、待遇水準、診治規範和用藥管理五個方面，全省範圍内執行同一個标準。
「專設基金」則是指，按照基本醫療保險參保人每年每人 2 元的金額，專門成立浙江省罕見病用藥保障基金。該基金在省級醫保基金财政專戶下設立子賬戶，二者實行分賬管理，各自獨立核算。截至 2019 年底，浙江省基本醫療保險參保人數 5461 萬人，以此計算，浙江省罕見病用藥保障基金總額為 1.0922 億元。
浙江省醫學會罕見病分會副主委及候補主委謝俊明表示，從保險角度來說，當下國内醫保中，基本醫保保證參保人的基本醫療，大病保險保證大病治療，每個人也都可能患罕見病，是以公立醫保基金也應該保障罕見病支付。
「将罕見病保障納入醫保基金，有利于在制度上進行統籌安排。成立專項基金，是專業的人辦專業的事兒。」謝俊明多次參與了浙江省罕見病政策設計咨詢。
浙江省罕見病保障機制的最大亮點，是個人每年最多自付費用為 10 萬元。按照設計，患者一個結算年度内的藥費實行分段報帳：0-30 萬元，報帳 80% ；30 萬-70 萬元，報帳 90% ；70 萬元以上費用，全額報帳。
上述醫保專家對此解釋：「這與我們過去特别注重财務管理的醫保觀念有關。基本上收支平衡了，就算完成任務，價值這一塊考慮地少一些。（浙江）這個非常有意義，它從追求财務平衡為主的價值追求，轉變成患者醫療需要為主的價值追求。」
自付費用封頂的政策設計，也讓公益組織等社會力量看到希望。
對于封頂 10 萬元的自付費用，如果患者仍然無力承擔，浙江省罕見病用藥保障機制提出兩種方式：醫療救助和慈善幫扶。
2020 年 6 月 4 日，病痛挑戰基金會等多方社會組織聯合發起「罕見病醫療援助工程-浙江專項援助基金啟動會」線上直播。通過該項目，所患病種在「 121 目錄」上、在定點機構接受治療的浙江省地區患者，可以申請最高上限為 5 萬元的資金援助。
「我們想向外傳遞一個資訊：隻要政府說動，民間就會跟上。民間跟上，助力把本土的資源盤活起來，保險資源再進來，就有樣闆的模式了。」病痛挑戰基金會副秘書長馬滔對「偶爾治愈」表示。
據馬滔介紹，目前基金會已經在與保險公司和藥企接洽，為解決患者自付部分的費用讨論解決方案。
浙江專項之前，病痛挑戰基金會早在 2018 年就啟動了針對罕見病的醫療援助。兩年時間，最終援助 533 名患者，花了 703 萬元。但 2020 年 1 月，這一面向全國的不定向援助項目暫停。
「我們發現，補給每年要花 100 萬的患者 5 萬塊錢，對他來說杯水車薪。」馬滔說。是以病痛挑戰基金會決定調整援助方向，将醫療援助工程瞄準相應藥物或手段已經被納入醫保的罕見病患者。「費用大頭已經被醫保報掉，我們推一把，患者自己再努把力，就能持續用藥。」
做出此項調整還有一個客觀原因，「這兩年的網際網路籌款，其實沒有那麼容易了。」
解決罕見病患者自付費用問題，是被疾病擊中的家庭恢複正常社會功能的關鍵。
很多罕見病患者如果能夠正常用藥，他們可以恢複大部分的社會功能，包括和健康人一樣工作生活。另一方面，用藥後，無論患者是否能恢複正常的社會功能，起碼可以維持平穩狀态，使得其他家庭成員的勞動力得到解放，整個家庭也能夠進入到正常運轉和可循環的狀态。
浙江省出台專門針對罕見病的用藥保障機制，其實也經過了慎重的考慮和準備。據謝俊明介紹，根據上市時間、疾病嚴重程度、治療效果、病人社會呼籲等多方面因素，最終圈定了納入保障機制的罕見病病種。更重要的是，浙江就全省内的這幾種罕見病進行調研摸底，掌握了省内患者的規模。
謝俊明說：「在這個過程中間，政府是非常謹慎的。從 7 月 1 号開始執行，後面會碰到什麼問題，政府也在觀察。總體來說，我們的願望和設計都是有考量的，應該能夠兜得住底。我們希望能在更短的時間内對政策進行一個評估和調整，去考評保障的績效。整個基金要安全可控才能有延續性。對于後續（其他罕見病的）安排，要有序推進。」
地方差異加劇，同病不同命
浙江走在全國前列，它的後面，是差異巨大的多數地區。全國罕見病醫保政策的随機性和非制度化現象突出。
根據《中國罕見病醫療保障城市報告 2020 》，地方模式中，實踐最多的是通過地方增補權限，把罕見病藥物納入地方醫保目錄，但隻涉及個别罕見病藥物。
也有一些地方通過談判方式，将部分罕見病藥物納入地方大病保險。報帳封頂線從幾萬元到幾十萬元不等。少數城市将部分罕見病納入地方醫療救助範圍或者與商業保險公司合作推出政策型商業保險。不過，後者對于保障範圍有嚴格限制。
此外，還有一種方式——「零星增補」。
「零星增補」，即将某種罕見病用藥納入地方醫保目錄。納入原因，多為有媒體報道引起了關注或者有地方人大代表、政協委員呼籲。還有便是患者在地方有資源調動的能力或者願意下苦力氣，長年累月地拜訪和遊說地方部門。
目前，國内罕見病保障政策呈現高度割裂的狀态。即便有報帳政策的罕見病患者，各自處境也因地域不同而大相徑庭。
趙玉梅的女兒在打上第一針的時候哭得不行，她自己也哭了。那是 2019 年 4 月底，趙玉梅女兒第一次用藥。她的女兒 23 歲，從确診龐貝病到用上藥，等了 10 年。她們家住山西忻州市下轄的一個縣城。
2019 年 4 月，山西省在出台檔案将龐貝病納入當地大病保險範圍，按 50% 比例報帳用藥費用。剩餘費用再由專項救助資金報帳 60% 。此外，符合條件的患者在兩項報帳完成後，還可以再申請醫療救助，按 70% 比例報帳。
趙玉梅的女兒身高 1.5 米，體重隻有 32 公斤，足量使用阿糖苷酶 α 的費用，一年高達 100 多萬，經過兩次報帳，趙玉梅一家仍需自費近 25 萬元。
「從 2019 年到現在用了差不多一年半，自費費用一共算下來 30 萬多一點。現在幾乎山窮水盡。該借的都借了。」趙玉梅說。
每次女兒用藥的錢，趙玉梅一家幾乎都是現籌。「用完一次，籌夠了再去，可能三周也可能 20 天，反正就往後推一推。」這種情況在龐貝病患者群體中相當普遍。
趙玉梅丈夫每月 4000 多元的收入是全家唯一經濟來源。一家的年收入隻有 5 萬多元。趙玉梅下崗後就沒了正式工作。最近幾年，因為女兒已經離不開呼吸機，隻能在外界幫助下勉強行走，加上自己得了肝硬化，趙玉梅全職在家。
從 1999 年趙玉梅發現不對勁到 2009 年女兒确診，趙玉梅已經錐心刺骨地難受過。
知道結果的女兒當時問：「媽媽，這個病有藥嗎？」她沒有撒謊：「有，但咱用不起。」
10 年後，女兒終于用上了藥。但趙玉梅再次陷入兩難。
盡管有相關醫保的報帳，但山西大病保險每年封頂報帳的金額是 40 萬元。從今年 1 月開始算起，趙玉梅家的限額馬上要到了。趙玉梅也申請過病痛挑戰基金會的醫療援助，但一年 5 萬元跟自付費用相比，缺口仍然巨大。
按照外界标準，相比于趙玉梅，浙江紹興的王元軍一家條件要優越很多。夫妻二人都是城市職工，一年收入有 20 萬元左右。
但王元軍對「偶爾治愈」說：「我們這邊也沒有一戶人家的條件能夠支撐起足量用藥的，哪怕（得病的）是小孩子。我家的條件相對來說好一點，但這個病，（能讓）普通小康家庭一下子就變成貧困家庭。」
王元軍一家自孩子 2017 年出生到現在，為孩子治病已經花去近 70 萬元。
黃如方認為，各地罕見病保障政策的差異主要由三個原因造成：地方财政實力、本地醫療保險過去探索實踐的經驗和地方政府的相關意識。
上述國内醫保專家則進一步解釋說，這與國内醫保統籌層級低相關。而統籌層次低背後，折射的是國内醫保制度的基本沖突。
「因為國情限制，各地區發展不夠均衡。不均衡導緻了醫療衛生資源的配置不均衡，也導緻了醫療保險資源的配置不均衡。這是個基本沖突，就是人民群衆日益增長的醫療保障需求，與醫療保障的基金配置不均衡不充分之間的沖突。」
藥價談判，醫保「最後一公裡」
解決罕見病用藥的可支付難題、保障罕見病用藥已經在全國層面逐漸達成共識。但共識之下，考驗各方決心和智慧的博弈也顯現出來。
先是價格博弈。
據「偶爾治愈」了解，浙江省罕見病藥物談判其實邀請了不止一家。但另外雙方最終沒有談攏，直接原因是企業并不想降價。
從過往的藥價談判中來看，以地方為主的談判很難實作像國家藥品價格談判那樣的效果。在罕見病人數可能在兩位數以下的情況下，地方議價能力薄弱。另一方面，國内藥品創新能力與歐美成熟市場相比差距明顯，跨國藥企的罕見病藥物在國内幾乎不存在市場競争。
一般而言，跨國藥企定價會考慮兩個方面：現有治療手段的費用和周邊國家定價。而是否降價考慮的則是：對全球價格體系的影響以及降價後能否獲得預期收益。
前賽諾菲戰略規劃部人士對「偶爾治愈」表示，跨國藥企在中國的定價考量現在很多情況下都會從醫保角度出發。「進不了醫保，基本上這個藥都賣不了多大（銷售額）。是以在上市定價時，會為将來談判降價留好空間。企業有降價的意願，但多少就是另外一個問題了，降到很低的水準不太可能。」
預期收益問題更為現實。
一方面，中國罕見病市場目前隻是預期規模大，但還遠未被開發。「理論上病人比較多，但診斷出來的微乎其微。」該市場人士說。據他介紹，例如，罕見病戈謝病在國内預計有 5000 到 8000 人，但診斷出來的不到 500 人；龐貝病在國内預計 10000 人左右，但現在診斷出來的隻有 100 多人。
「這意味着一開始的投入，比如診斷、醫生教育、市場宣教等，會非常得大。前期賺不到什麼錢，可能要過 5 年 10 年後才有回報。這也是企業的一個考慮。從投資角度，可能更願意去做回報快的，比如惡性良性腫瘤。」
另一方面，企業降價後，如果患者依然用不起，其收益損失将更大。「比如，戈謝病的藥就算年均費用從百萬降到 50 萬，又有多少人用得起？如果按照現在一些地方的報帳比例，患者還要自付約 30% ，就是 15 萬。不是所有人都能付得起。是以解決醫保支付的『最後一公裡』問題非常重要。」
對于計劃擴大對中國市場罕見病藥物引入的企業來說，藥品審評審批一端的改革帶來的勢頭，可能因為支付端的不确定性被削弱。
一位罕見病外資藥企市場準入部人士說：「每個産品進到一個國家，前期各方面投入都非常大，如果說最後在終端沒有銷售，就相當于這個投入是虧的。作為總部來講，可能會考慮是否再繼續投入這個市場。」
而另一個博弈更為隐形：是否公平。
在浙江省公布最終的談判結果後，有藥但未被納入保障範圍内的罕見病患者群體，直接給浙江省醫保局寄去了聯名信。他們質疑為何自己用的藥也是剛上市不久，卻沒有像另一個罕見病藥物那樣出現在名單之上。之後的一段時間裡，兩個患者社群之間沖突激烈。
這樣的沖突或明或暗，在很多出台罕見病保障政策的地方發生。
上述醫保專家對「偶爾治愈」說：「罕見病用藥保障涉及三個關系：可及性、公平性和可持續性。可及性是根本，可持續性是關鍵，公平性是核心。公平性現在其實面臨很大挑戰。」
國家層面已經有所動作。國家醫保局在 2019 年 7 月就醫療保障待遇清單管理制度公開征求意見。所謂待遇清單制度，簡而言之就是明确國内醫保系統能做什麼，不能做什麼，并且嚴格遵照執行，減少地方自由裁量權。
檔案表示，此舉的目的在于公平适度保障人民群衆基本醫療保障權益，并且要求地方不得自行設立超出基本制度架構範圍的其他醫療保障制度。
待遇清單制度中，有兩點被認為與罕見病保障關系重大。
一個是決策權限。國内醫療保障基本政策由國家醫保局會同有關部門統一拟定、調整和釋出，地方隻可在國家規定範圍内制定具體籌資及待遇政策；一個是各地醫保基金支付項目應該嚴格按照國家醫保目錄執行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄内藥品。
被關注的「浙江模式」，其實是将罕見病保障從大病保險中分離出來。大病保險在待遇清單之上，罕見病用藥保障則沒有。目前各地的探索中，相當一部分是通過地方醫保目錄增補的方式。待遇清單制度一旦執行，意味着地方無權再做出這些政策探索。
「國家為什麼要用收權，往待遇清單方向走，恰恰就是要保障各個地方的公平性問題。現在其實不公平已經展現出來了。」上述專家說。
圖源：站酷海洛
國内醫保體制實行地方統籌的模式下，國家和地方的關系如何協調，尤其是目錄準入和報帳标準如何協調，考驗各方智慧。「從長期來講（這樣做）是有利的，但是要同時考慮到地方差異，不應該一刀切。一刀切了，就會『按下葫蘆，起來瓢』。」
在上述外資藥企市場準入部人士看來，「待遇清單制度說明政策在收，但好像也沒有特别提到罕見病。雖然國家醫保局沒有對浙江做法進行表态，但換句話說，至少也沒說反對。」
據「偶爾治愈」了解，學界對于國家層面的罕見病保障政策有過多次讨論。在浙江釋出本省政策前，有關國家層面的罕見病保障政策的讨論就已開展過，并且到了國家醫保局層面。彼時的版本提出，在國内建立獨立的罕見病醫療保障制度，其特點是全民籌資、全民覆寫、多方共付、多層次保障。
黃如方指出，地方的很多模式并不是未來長遠發展的模式，需要有國家層面出台全國性的方向和指導。
「每個地方探索的模式都有自己的主客觀原因，不能直接來比。但一些模式客觀上存在缺陷或者說可持續方面有問題。不是罕見病問題就應該全部由政府承擔所有壓力和風險，要多方共付。國家可以把架構搭起來，讓地方有充分的積極性參與進去，同時宏觀上給予指導。」
上述國内醫保專家對「偶爾治愈」說：「全國性罕見病保障的制度設計，在理論層面已經不是問題，問題在于現實層面，就是如何去做、誰來做。」
而不論是地方還是國家在着手思考和解決之前，王元軍和趙玉梅兩個家庭的命運，在罕見病醫保之路的「最後一公裡」中，已經出現分野。
王元軍現在充滿希望。「我們慶幸政策出來的還算早，我家現在負債比較少，隻能說是慶幸了。」
「不（繼續）用（藥），孩子的命就又翻回去了，之前那些錢也白花了，孩子還是不好。（繼續）用，還是沒錢。現在孩子更疲勞了，感覺騎虎難下。」趙玉梅說。
文中王元軍、王玉、趙玉梅系化名
策劃：地貓、于陸
監制：gyouza
題圖來源：圖蟲創意