每年二月的最后一天，是国际罕见病日。本文是首发于 2020 年 7 月 22 日的旧稿，今日在国际罕见病日重发，以关注罕见病患者们所遇到的困难。
我们每个人都有可能是罕见病患者或罕见病基因的携带者。
人的基因平均都有 7 到 10 组基因存在缺陷。全球已知的 7000 多种罕见病中，80% 是由基因缺陷导致的遗传病。只要生命繁衍生息，就有发生罕见病的可能。
在已发现的 7000 多种罕见病中，只有约 10% 有对症药物。对于患者来说，有药可用已属幸运。然而，在国内，由于患者人数少、商业回报前景不明，罕见病药物研发少有企业问津。已上市的罕见病药物，因为大多定价高昂，患者难以企及。这带来了医学之外的难题。
针对高额费用，从地方到国家，不同层面的保障机制陆续出台。地方率先探索罕见病保障机制，以期减轻当地患者的负担。探索同时，问题也随之出现：报销之后的自付费用，大多数患者仍然无法承受——医保「最后一公里」依然崎岖。
不仅如此，低统筹层次背景下，地方探索客观上加剧了全国性的不公平，「同病不同命」成了很多患者需要面临的残酷现实。
本文作者：梁振
浙江绍兴的王元军原本已经给儿子王玉设定了「死期」—— 3 年。
2019 年 1 月，两岁的王玉被确诊为「庞贝病」。这是罕见病「糖原累积病二型」的别名。发病前，患者与健康人无异。发病后，早发型患者常于 1 岁左右死于心力衰竭和呼吸衰竭，晚发型则常死于呼吸衰竭，多于 1 岁后发病，甚至可晚至 60 岁后。
庞贝病有药可治，但价格昂贵。目前唯一的有效药物阿糖苷酶 α（商品名：美而赞）需根据患者体重计算用量，终身服用。药费会从一年几十万元，增长到几百万元。
如果足量使用，王玉可以健康长大与常人无异；如果减量或者停药，则会随着疾病进程，致残致死。按照王元军的计划，自己和妻子各自住到单位宿舍，然后卖掉家里唯一的房产，可以拿到 100 多万元。这笔钱也只够让儿子尽量足量用药 3 年。
彼时，相关药物在当地还没有报销政策。「那个时候看起来，这就是个无底洞。」王元军说。他觉得还要为另外一个女儿负责，为整个家庭的未来做打算，所以给儿子定了 3 年的期限。
因为药费昂贵，患儿家长一般只能选择减量使用或者寻找国外代购。因属于遗传疾病，很多国内庞贝病家庭中存在多个孩子患病的情况，他们只能轮流用药或者把唯一的用药机会让给情况最差的。而绝大多数成人患者则直接选择放弃用药。
但到年底，王元军和儿子「得救」了。
2019 年 12 月 31 日，浙江省发布建立本省罕见病用药保障机制的通知，明确患者个人年度药品费用实行 10 万元封顶，并将组织罕见病用药谈判。
2020 年 6 月 24 日，浙江省公布罕见病特殊药品谈判结果，阿糖苷酶 α 被纳入浙江省罕见病用药保障支付范围。
一位不愿具名的医保政策专家对「偶尔治愈」这样评价国内罕见病医疗保障现状：
「总的趋势是好的，但问题比较多，面临挑战比较大。目前来看，药监这块走得最快，在优先审评审批上，对罕见病药物做了一个制度性安排。但是医保这一块，这 10 来年陆续有一些罕见病（药物）进入医保，但是还没有形成一个系统性的运作模式。」
困局：有药了，但买不起
过去三年，国内罕见病「无药难题」得到缓解。患者曾经强烈呼吁关注的「国外有药，国内无药」问题，在罕见病患者群体当中也非常突出。但多种政策加持下，国外已上市罕见病药物，明显加速加入中国。国内也开始出现专注罕见病领域的新药研发企业。
药品审批一端，优先审评、加速审批等多种新药审批制度改革政策明确向罕见病倾斜。疾病诊疗一端，国家卫生健康委员会（以下简称「国家卫健委」）等五部门联合公布「第一批罕见病目录」，其中收录 121 种罕见病。这是国家层面首次以疾病目录的形式界定何为罕见病。
截至 2018 年底，目录上的 121 种罕见病中有 74 种在国外已经有药物获批上市，共涉及 162 种治疗药物。162 种治疗药物中，有 83 种已在中国上市，涉及 53 种罕见病。
此前，国内相关药物审批耗时颇久。
治疗庞贝病的阿糖苷酶 α 在 2017 年中国获批上市之前，已经在全球近 60 个国家上市使用，距离其美国首次获批上市已有 10 年。而治疗法布里病的阿加糖酶 β （商品名：法布赞）在 2019 年获批进入中国之前，已于欧盟上市长达 18 年。
国家高层也连续就罕见病保障给出明确支持。2019 年 2 月的国务院常务会议上，罕见病用药作为事关人民福祉的重大疾病防治工作，享受与抗癌药相同的进口减税优惠，以保障国内 2000 多万罕见病患者用药。
但有药可治之后，相应问题也随之而来——患者是否买得起。因为患者人数少、市场空间有限，罕见病药物定价往往更高。
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在国内，公立医保体系占据主体地位，患者能否支付得起高价药物，与相关药物是否被纳入医保报销体系直接相关。2017 年和 2018 年两次针对高价药品的国家药价谈判中，有四种罕见病药物最终成功进入国家医保目录。
由罕见病发展中心和国际咨询公司 IQVIA 共同完成的《中国罕见病医疗保障城市报告 2020 》显示，截至 2019 年国家医保目录更新，已有 38 种罕见病药物被纳入国家医保目录，共涉及 21 种罕见病。其中，9 种药物被划入甲类，即 100% 报销，患者无需自付。
不过，目前针对罕见病药物的医保政策中，突破最多的是地方医保。
各地实践中，针对罕见病等经济负担巨大的疾病保障形式，包括大病保险、医疗救助、商业保险等多种探索。其中，将罕见病纳入大病保险相对常见，但都会对年度报销金额进行总量限制，少则几万元，多则几十万元。
总量限制意味着，一年的大病医保报销额度用完后，如果相应罕见病药物价格高昂，患者则每年需要自费相当数额。「报销限额比如一年报 30 万，但一个药要 130 万的患者，剩下 100 万他去哪里解决呢？应该是给自付比例设限，告诉患者他最多承担多少，其他的再一起想办法解决，这样一个逻辑。」蔻德罕见病中心主任黄如方说。
这一问题在需要「超高值罕见病药」的患者群体中尤其突出。纳入浙江省罕见病保障机制的庞贝病、戈谢病、法布里病等溶酶体缺乏症均属此类。年度药费都高达上百万元。
「因为有些地方出来的政策，患者可能报销完了一年还要几十万元，就够不到。至少我们这边，感觉伸伸手都能够得到。」王元军说。
并非所有罕见病药物都是「天价」。
「不是所有罕见病都那么贵。像硬皮病的患者，每个月 30 多块钱在协和开一种院内制剂就控制得很好了。再比如多发性硬化症，一年是 20 万左右，这已经算高的，纳入医保报销后，一年自付只有 2 万元左右。」病痛挑战基金会副秘书长马滔说。
以病痛挑战基金会的医疗援助项目为例，其援助的罕见病中，年均药费在三四十万元的占大多数。
然而，一年几十万元的费用对一般中国家庭而言，仍然难堪重负。2019 年中国国民经济和社会发展统计公报显示，城镇居民人均可支配收入中位数不到 4 万元，农村居民人均可支配收入中位数不到 1.5 万元。
对于「超高值罕见病药物」的保障探索，也是在为整个罕见病用药保障探路。
浙江试验，每年最多自付 10 万
「多方共付」被认为是解决罕见病用药保障难题的有效方式。学界和业界呼吁多年，却一直没有落地。多方包括政府、药企、商业保险、患者、慈善组织等利益相关方。近年来，多方共付被总结成「1+N」。
从功能定位、资源调动能力等多个方面，政府都被认为是「1」角色的最佳选择。「政府主导包括两个含义：医保要主导，政府要主动去做一些事情。」上述医保专家说。
2019 年 12 月底，浙江省罕见病用药保障机制政策正式出台，为全国首个。省级统筹、专设基金、个人自付封顶是其三大特点。「浙江省是从整体制度上进行设计，比较全面或者说是一步到位的。」黄如方评价说。
国内医保政策因为实行市级统筹（即地方自收自支），同一个省内即使是相邻地市在落地执行时，可能都不一样。浙江实行「省级统筹」，即在保障范围、筹资标准、待遇水平、诊治规范和用药管理五个方面，全省范围内执行同一个标准。
「专设基金」则是指，按照基本医疗保险参保人每年每人 2 元的金额，专门成立浙江省罕见病用药保障基金。该基金在省级医保基金财政专户下设立子账户，二者实行分账管理，各自独立核算。截至 2019 年底，浙江省基本医疗保险参保人数 5461 万人，以此计算，浙江省罕见病用药保障基金总额为 1.0922 亿元。
浙江省医学会罕见病分会副主委及候补主委谢俊明表示，从保险角度来说，当下国内医保中，基本医保保证参保人的基本医疗，大病保险保证大病治疗，每个人也都可能患罕见病，所以公立医保基金也应该保障罕见病支付。
「将罕见病保障纳入医保基金，有利于在制度上进行统筹安排。成立专项基金，是专业的人办专业的事儿。」谢俊明多次参与了浙江省罕见病政策设计咨询。
浙江省罕见病保障机制的最大亮点，是个人每年最多自付费用为 10 万元。按照设计，患者一个结算年度内的药费实行分段报销：0-30 万元，报销 80% ；30 万-70 万元，报销 90% ；70 万元以上费用，全额报销。
上述医保专家对此解释：「这与我们过去特别注重财务管理的医保观念有关。基本上收支平衡了，就算完成任务，价值这一块考虑地少一些。（浙江）这个非常有意义，它从追求财务平衡为主的价值追求，转变成患者医疗需要为主的价值追求。」
自付费用封顶的政策设计，也让公益组织等社会力量看到希望。
对于封顶 10 万元的自付费用，如果患者仍然无力承担，浙江省罕见病用药保障机制提出两种方式：医疗救助和慈善帮扶。
2020 年 6 月 4 日，病痛挑战基金会等多方社会组织联合发起「罕见病医疗援助工程-浙江专项援助基金启动会」线上直播。通过该项目，所患病种在「 121 目录」上、在定点机构接受治疗的浙江省地区患者，可以申请最高上限为 5 万元的资金援助。
「我们想向外传递一个信息：只要政府说动，民间就会跟上。民间跟上，助力把本土的资源盘活起来，保险资源再进来，就有样板的模式了。」病痛挑战基金会副秘书长马滔对「偶尔治愈」表示。
据马滔介绍，目前基金会已经在与保险公司和药企接洽，为解决患者自付部分的费用讨论解决方案。
浙江专项之前，病痛挑战基金会早在 2018 年就启动了针对罕见病的医疗援助。两年时间，最终援助 533 名患者，花了 703 万元。但 2020 年 1 月，这一面向全国的不定向援助项目暂停。
「我们发现，补给每年要花 100 万的患者 5 万块钱，对他来说杯水车薪。」马滔说。因此病痛挑战基金会决定调整援助方向，将医疗援助工程瞄准相应药物或手段已经被纳入医保的罕见病患者。「费用大头已经被医保报掉，我们推一把，患者自己再努把力，就能持续用药。」
做出此项调整还有一个客观原因，「这两年的互联网筹款，其实没有那么容易了。」
解决罕见病患者自付费用问题，是被疾病击中的家庭恢复正常社会功能的关键。
很多罕见病患者如果能够正常用药，他们可以恢复大部分的社会功能，包括和健康人一样工作生活。另一方面，用药后，无论患者是否能恢复正常的社会功能，起码可以维持平稳状态，使得其他家庭成员的劳动力得到解放，整个家庭也能够进入到正常运转和可循环的状态。
浙江省出台专门针对罕见病的用药保障机制，其实也经过了慎重的考虑和准备。据谢俊明介绍，根据上市时间、疾病严重程度、治疗效果、病人社会呼吁等多方面因素，最终圈定了纳入保障机制的罕见病病种。更重要的是，浙江就全省内的这几种罕见病进行调研摸底，掌握了省内患者的规模。
谢俊明说：「在这个过程中间，政府是非常谨慎的。从 7 月 1 号开始执行，后面会碰到什么问题，政府也在观察。总体来说，我们的愿望和设计都是有考量的，应该能够兜得住底。我们希望能在更短的时间内对政策进行一个评估和调整，去考评保障的绩效。整个基金要安全可控才能有延续性。对于后续（其他罕见病的）安排，要有序推进。」
地方差异加剧，同病不同命
浙江走在全国前列，它的后面，是差异巨大的多数地区。全国罕见病医保政策的随机性和非制度化现象突出。
根据《中国罕见病医疗保障城市报告 2020 》，地方模式中，实践最多的是通过地方增补权限，把罕见病药物纳入地方医保目录，但只涉及个别罕见病药物。
也有一些地方通过谈判方式，将部分罕见病药物纳入地方大病保险。报销封顶线从几万元到几十万元不等。少数城市将部分罕见病纳入地方医疗救助范围或者与商业保险公司合作推出政策型商业保险。不过，后者对于保障范围有严格限制。
此外，还有一种方式——「零星增补」。
「零星增补」，即将某种罕见病用药纳入地方医保目录。纳入原因，多为有媒体报道引起了关注或者有地方人大代表、政协委员呼吁。还有便是患者在地方有资源调动的能力或者愿意下苦力气，长年累月地拜访和游说地方部门。
目前，国内罕见病保障政策呈现高度割裂的状态。即便有报销政策的罕见病患者，各自处境也因地域不同而大相径庭。
赵玉梅的女儿在打上第一针的时候哭得不行，她自己也哭了。那是 2019 年 4 月底，赵玉梅女儿第一次用药。她的女儿 23 岁，从确诊庞贝病到用上药，等了 10 年。她们家住山西忻州市下辖的一个县城。
2019 年 4 月，山西省在出台文件将庞贝病纳入当地大病保险范围，按 50% 比例报销用药费用。剩余费用再由专项救助资金报销 60% 。此外，符合条件的患者在两项报销完成后，还可以再申请医疗救助，按 70% 比例报销。
赵玉梅的女儿身高 1.5 米，体重只有 32 公斤，足量使用阿糖苷酶 α 的费用，一年高达 100 多万，经过两次报销，赵玉梅一家仍需自费近 25 万元。
「从 2019 年到现在用了差不多一年半，自费费用一共算下来 30 万多一点。现在几乎山穷水尽。该借的都借了。」赵玉梅说。
每次女儿用药的钱，赵玉梅一家几乎都是现筹。「用完一次，筹够了再去，可能三周也可能 20 天，反正就往后推一推。」这种情况在庞贝病患者群体中相当普遍。
赵玉梅丈夫每月 4000 多元的收入是全家唯一经济来源。一家的年收入只有 5 万多元。赵玉梅下岗后就没了正式工作。最近几年，因为女儿已经离不开呼吸机，只能在外界帮助下勉强行走，加上自己得了肝硬化，赵玉梅全职在家。
从 1999 年赵玉梅发现不对劲到 2009 年女儿确诊，赵玉梅已经锥心刺骨地难受过。
知道结果的女儿当时问：「妈妈，这个病有药吗？」她没有撒谎：「有，但咱用不起。」
10 年后，女儿终于用上了药。但赵玉梅再次陷入两难。
尽管有相关医保的报销，但山西大病保险每年封顶报销的金额是 40 万元。从今年 1 月开始算起，赵玉梅家的限额马上要到了。赵玉梅也申请过病痛挑战基金会的医疗援助，但一年 5 万元跟自付费用相比，缺口仍然巨大。
按照外界标准，相比于赵玉梅，浙江绍兴的王元军一家条件要优越很多。夫妻二人都是城市职工，一年收入有 20 万元左右。
但王元军对「偶尔治愈」说：「我们这边也没有一户人家的条件能够支撑起足量用药的，哪怕（得病的）是小孩子。我家的条件相对来说好一点，但这个病，（能让）普通小康家庭一下子就变成贫困家庭。」
王元军一家自孩子 2017 年出生到现在，为孩子治病已经花去近 70 万元。
黄如方认为，各地罕见病保障政策的差异主要由三个原因造成：地方财政实力、本地医疗保险过去探索实践的经验和地方政府的相关意识。
上述国内医保专家则进一步解释说，这与国内医保统筹层级低相关。而统筹层次低背后，折射的是国内医保制度的基本矛盾。
「因为国情限制，各地区发展不够均衡。不均衡导致了医疗卫生资源的配置不均衡，也导致了医疗保险资源的配置不均衡。这是个基本矛盾，就是人民群众日益增长的医疗保障需求，与医疗保障的基金配置不均衡不充分之间的矛盾。」
药价谈判，医保「最后一公里」
解决罕见病用药的可支付难题、保障罕见病用药已经在全国层面逐渐达成共识。但共识之下，考验各方决心和智慧的博弈也显现出来。
先是价格博弈。
据「偶尔治愈」了解，浙江省罕见病药物谈判其实邀请了不止一家。但另外双方最终没有谈拢，直接原因是企业并不想降价。
从过往的药价谈判中来看，以地方为主的谈判很难实现像国家药品价格谈判那样的效果。在罕见病人数可能在两位数以下的情况下，地方议价能力薄弱。另一方面，国内药品创新能力与欧美成熟市场相比差距明显，跨国药企的罕见病药物在国内几乎不存在市场竞争。
一般而言，跨国药企定价会考虑两个方面：现有治疗手段的费用和周边国家定价。而是否降价考虑的则是：对全球价格体系的影响以及降价后能否获得预期收益。
前赛诺菲战略规划部人士对「偶尔治愈」表示，跨国药企在中国的定价考量现在很多情况下都会从医保角度出发。「进不了医保，基本上这个药都卖不了多大（销售额）。所以在上市定价时，会为将来谈判降价留好空间。企业有降价的意愿，但多少就是另外一个问题了，降到很低的水平不太可能。」
预期收益问题更为现实。
一方面，中国罕见病市场目前只是预期规模大，但还远未被开发。「理论上病人比较多，但诊断出来的微乎其微。」该市场人士说。据他介绍，例如，罕见病戈谢病在国内预计有 5000 到 8000 人，但诊断出来的不到 500 人；庞贝病在国内预计 10000 人左右，但现在诊断出来的只有 100 多人。
「这意味着一开始的投入，比如诊断、医生教育、市场宣教等，会非常得大。前期赚不到什么钱，可能要过 5 年 10 年后才有回报。这也是企业的一个考虑。从投资角度，可能更愿意去做回报快的，比如肿瘤。」
另一方面，企业降价后，如果患者依然用不起，其收益损失将更大。「比如，戈谢病的药就算年均费用从百万降到 50 万，又有多少人用得起？如果按照现在一些地方的报销比例，患者还要自付约 30% ，就是 15 万。不是所有人都能付得起。所以解决医保支付的『最后一公里』问题非常重要。」
对于计划扩大对中国市场罕见病药物引入的企业来说，药品审评审批一端的改革带来的势头，可能因为支付端的不确定性被削弱。
一位罕见病外资药企市场准入部人士说：「每个产品进到一个国家，前期各方面投入都非常大，如果说最后在终端没有销售，就相当于这个投入是亏的。作为总部来讲，可能会考虑是否再继续投入这个市场。」
而另一个博弈更为隐形：是否公平。
在浙江省公布最终的谈判结果后，有药但未被纳入保障范围内的罕见病患者群体，直接给浙江省医保局寄去了联名信。他们质疑为何自己用的药也是刚上市不久，却没有像另一个罕见病药物那样出现在名单之上。之后的一段时间里，两个患者社群之间矛盾激烈。
这样的矛盾或明或暗，在很多出台罕见病保障政策的地方发生。
上述医保专家对「偶尔治愈」说：「罕见病用药保障涉及三个关系：可及性、公平性和可持续性。可及性是根本，可持续性是关键，公平性是核心。公平性现在其实面临很大挑战。」
国家层面已经有所动作。国家医保局在 2019 年 7 月就医疗保障待遇清单管理制度公开征求意见。所谓待遇清单制度，简而言之就是明确国内医保系统能做什么，不能做什么，并且严格遵照执行，减少地方自由裁量权。
文件表示，此举的目的在于公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，并且要求地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。
待遇清单制度中，有两点被认为与罕见病保障关系重大。
一个是决策权限。国内医疗保障基本政策由国家医保局会同有关部门统一拟定、调整和发布，地方只可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇政策；一个是各地医保基金支付项目应该严格按照国家医保目录执行，原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。
被关注的「浙江模式」，其实是将罕见病保障从大病保险中分离出来。大病保险在待遇清单之上，罕见病用药保障则没有。目前各地的探索中，相当一部分是通过地方医保目录增补的方式。待遇清单制度一旦执行，意味着地方无权再做出这些政策探索。
「国家为什么要用收权，往待遇清单方向走，恰恰就是要保障各个地方的公平性问题。现在其实不公平已经体现出来了。」上述专家说。
图源：站酷海洛
国内医保体制实行地方统筹的模式下，国家和地方的关系如何协调，尤其是目录准入和报销标准如何协调，考验各方智慧。「从长期来讲（这样做）是有利的，但是要同时考虑到地方差异，不应该一刀切。一刀切了，就会『按下葫芦，起来瓢』。」
在上述外资药企市场准入部人士看来，「待遇清单制度说明政策在收，但好像也没有特别提到罕见病。虽然国家医保局没有对浙江做法进行表态，但换句话说，至少也没说反对。」
据「偶尔治愈」了解，学界对于国家层面的罕见病保障政策有过多次讨论。在浙江发布本省政策前，有关国家层面的罕见病保障政策的讨论就已开展过，并且到了国家医保局层面。彼时的版本提出，在国内建立独立的罕见病医疗保障制度，其特点是全民筹资、全民覆盖、多方共付、多层次保障。
黄如方指出，地方的很多模式并不是未来长远发展的模式，需要有国家层面出台全国性的方向和指导。
「每个地方探索的模式都有自己的主客观原因，不能直接来比。但一些模式客观上存在缺陷或者说可持续方面有问题。不是罕见病问题就应该全部由政府承担所有压力和风险，要多方共付。国家可以把框架搭起来，让地方有充分的积极性参与进去，同时宏观上给予指导。」
上述国内医保专家对「偶尔治愈」说：「全国性罕见病保障的制度设计，在理论层面已经不是问题，问题在于现实层面，就是如何去做、谁来做。」
而不论是地方还是国家在着手思考和解决之前，王元军和赵玉梅两个家庭的命运，在罕见病医保之路的「最后一公里」中，已经出现分野。
王元军现在充满希望。「我们庆幸政策出来的还算早，我家现在负债比较少，只能说是庆幸了。」
「不（继续）用（药），孩子的命就又翻回去了，之前那些钱也白花了，孩子还是不好。（继续）用，还是没钱。现在孩子更疲劳了，感觉骑虎难下。」赵玉梅说。
文中王元军、王玉、赵玉梅系化名
策划：地猫、于陆
监制：gyouza
题图来源：图虫创意