本文作者：吞吞
近日，國家醫保局副局長陳金甫在吹風會表示，今年的高值醫療耗材集采重點将聚焦骨科耗材、藥物球囊、種植牙等品種。
這些耗材集采從試點擴充到全國，相關科室會受到哪些影響？
關節、創傷集采後，再向脊柱開刀
作為耗材大戶，這不是集采第一次磨刀霍霍向骨科。
據《2020 年中國醫療器械藍皮書》，2019 年大陸骨科植入市場規模約 304 億元。而去年開始的國家級人工髋關節和人工膝關節集采，似乎已經為骨科的黃金時代合上書頁。在集采試點的山東、江蘇等地。骨科耗材平均降幅 33%，某些重點品種降價接近 90%。
天津市醫藥采購中心截圖
處在試點地區的山東某三甲醫院骨科醫生連風（化名）告訴丁香園，近 10 年來，關節置換手術費用并未提升，但集采後科室績效獎金幾乎腰斬。
「一台膝關節置換的四級手術，正常隻有副進階别以上醫師才有手術權限，此外還需要一名主治或兩名住院醫師的協作。一場手術下來，刨除器材耗值外，正常軌道的手術費用不到 3000。」據連風回憶，其 08 年剛剛入職的時候手術費也是這個價錢。如今，連風所在的科室内對于置換手術的開展已經變得不再積極。
此外，由于關節置換手術的器械操作複雜，對于開展置換手術比較多的科室，器械廠家往往會配備一個工程師進駐手術團隊，進行器械輔助、消毒輔助等工作。随着廠家工資越開越低，無奈之下不少工程師選擇離職轉行。
關節類一波未平，創傷類一波又起。
2021 年下半年，由河南省牽頭 12 個省份組成省際聯盟，對骨科創傷類醫用耗材開展集采，品種包括接骨闆及配套螺釘、髓内釘及配件、中空（空心）螺釘等醫用耗材。
由于創傷類耗材種類繁多，河南聯盟集采将其合并為三個采購包，接骨闆與配套螺釘組成系統，接骨闆系統包括普通接骨闆系統和鎖定加壓接骨闆系統（含萬向），髓内釘與其配件組成系統。企業隻需在每個包内選取代表品進行報價，中選後，包内其他産品按和代表品同樣的降幅降價，最後平均降幅 88.65%，最高降幅 95.78%。
河南聯盟降價完畢，京津冀「3 + N」聯盟在今年 2 月緊随其後，涉及接骨闆及配套螺釘、髓内釘及配件、中空（空心）螺釘等骨科創傷類醫用耗材。
漣漪持續擴大，人工髋關節、膝關節及創傷類後，今年輪到脊柱類耗材。
西南證券分析顯示，大陸骨科市場保持着脊柱類第一（30%）、創傷類第二（28.6%）、關節類次之（27.8%）的特點。與全球市場結構關節（37%）＞脊柱（18%）＞創傷（14%）恰恰相反。這一刀下去，想必是拳拳到肉。
圖源：西南證券截圖
據本次醫保局吹風會，考慮到骨科耗材産品組成複雜，目前正在進行資訊标準化，将跟高值醫用耗材聯采辦進行專題研究，并且廣泛聽取臨床專家的意見、廣泛聽取企業的意見，預計上半年出台初步方案，條件成熟的情況下今年開标。
按下葫蘆浮起瓢，支架集采後再進藥物球囊
2020 年 11 月，首輪冠脈支架集采落地，均價萬元級的支架降到 700 元，降幅突破 90%，最低中标價更是隻有 469 元，也是在這場報價現場，企業代表發出了「種個睫毛都不止這麼點」的金句感歎。
冠脈支架集采現場
圖源：丁香影像
按下葫蘆浮起瓢。本次國家醫保局吹風會上提到，支架集采後，發現各地藥物球囊使用大幅度上升。
與目前已經降至百元級别的支架相比，廣發證券發展研究中心資料顯示，藥物球囊價格在 2 萬元左右。據本次吹風會，醫保局為「堵住價格虛高的空間」，今年集采重點繼而納入藥物球囊。
與此同時，臨床面臨的部分挑戰已逐漸展現。
四川某三甲醫院心内科主治醫師董汗（化名）明顯感受到臨床使用球囊增多，但除利益因素外，他認為還有另一層原因。
傳統意義上來說，藥物球囊最保守的适應症隻适用于支架内再狹窄，作為冠脈支架效果不佳時的替代方案。「但有些集采的冠脈支架用了，患者血管内再狹窄的發生率上升，不得不接着用藥物球囊。」不過也有醫生表示，自己所在的醫院并沒有聽說支架斷裂的發生率上升，品質和以前并無差别。
圖源：圖蟲創意
此外，生産廠家在供貨時往往關注總體數量保證，而不考慮每種型号在臨床使用上的差異，丁香園了解到，部分臨床醫生可能遇到常用型号供貨不太充足的情況。
廣東地區某三甲醫院心内科副主任醫師王秋（化名）告訴丁香園，「有時沒有最合适的支架比對患者的需求，這樣的情況一個月可能會出現數次至十餘次。這時就需要醫生調整支架植入方式以取得滿意的療效，可能在一定程度上增加了手術難度。」
醫生雖然能通過手術方案補救短期缺貨，但廠家在滿足集采名額要求後，供貨積極性明顯下降。「以前一個電話就送來了，現在送貨很慢，我們都不知道供貨人是誰，有時候确實耽誤手術進展。」董汗表示。
口腔科收入結構，決定受影響程度可能最低
根據國家醫保局吹風會，本次種植牙集采國家層面從去年初就開始部署探索，由四川組織省際聯盟研究規程，現在方案基本成熟。
盡管在四川之前，各地也已對種植牙的降價進行不同程度的試探，比如早在 2015～2016 年左右，浙江省多地已支援用醫保的個人曆年結餘賬戶資金支付種植牙費用。去年 8 月，浙江甯波釋出方案，在當地醫保承擔種植牙的基礎上進一步壓價，但這些檔案僅對種植牙的價格做出要求，沒有提到「量」，是以都不算是嚴格意義上的集采。
圖源：甯波市醫保局
去年 11 月，四川釋出《關于開展部分口腔類高值醫用耗材産品資訊采集工作的通知》，代表着第一次真正意義上的種植牙集采落地。
在此前的四川試點集采中，已經将目标放到整個種植體系統——也就是說，種植牙所需要的專屬耗材中能「被集采」的幾乎都囊括進去了。這些進入集采的耗材通常也是種植牙手術中花費最大的一部分。根據口腔種植科醫生提供的資訊，除手術費、麻醉費和牙冠之外的耗材費用約占 40～70%。
圖源：四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平台
值得注意的是，在四川此前的探索中，盡管耗材價格被壓低，但申報範圍僅涉及「部分組成口腔種植體系統的醫用耗材」，并未涉及醫療服務費用打包。基于這一特點，口腔種植科醫生的主要收入結構決定了與多數科室不同， 種植牙集采對于醫生收入影響可能甚微。
某一線城市三甲醫院的口腔種植科醫生嚴肖（化名）告訴丁香園，「對于種植科醫生來說，收入源于耗材的部分非常少，幾乎沒有。口腔的傳統就是很少通過耗材來獲得收益的，收入主要是根據所在醫療機構的規則來拿獎金，與器材商不會産生過多的關系。」
餘波之外
盡管有許多意料之外的餘波，仍有不少醫生表示，集采之後大幅下降的耗材價格，确實讓臨床溝通工作變得更加順利。
廣東地區某大型三甲醫院心内科主治醫師趙梓灼（化名）告訴丁香園，「以前為了幫患者省錢，我們一個球囊反複用，但反複使用會增加手術時間，甚至會增加手術風險。反倒球囊便宜之後，如果遇到不順我們就換一個新的，費用沒有大幅增加，手術更加安全高效，病人的遠期的效果也好。現在和患者談話變得很輕松，當高昂的費用不再是一種桎梏，患者接受治療的配合度也變高了。」
當治療的窘迫随着費用的桎梏逐漸打破，随之而來的問題是，收入結構的桎梏又何時打破？
醫療界流傳着一個段子：「除了口腔科醫生自己，所有科室都覺得口腔科收入高。」
其他科室醫生向往的不一定是口腔科醫生的工資水準，而是他們通過診療行為本身帶來的工資水準。從試點地區的情況來看，面對集采的大浪，口腔科醫生的收入結構确實更容易在潮頭站穩腳跟。
正如連風醫生給我們分享的一段科室老主任的評論：「一個時代已經過去了。可以預見，曾經的骨科金字塔正在悄然坍塌；以後決定醫生收入的将不再是手術所用的耗材價格，而是你們自己的診療能力和技術水準。」
題圖：視覺中國
監制：gyouza