修改病史變“篡改病曆”，省醫院被患者索賠

案情簡介

患者章先生（51歲）因雙側肺大泡到省醫院住院治療6天，入院記錄主訴記載：「發現雙側肺大泡9年」，出院記錄中入院時情況記載：「發現雙側肺大泡9年」。患者出院1個月後第一次申請影印出院記錄、病理報告等内容19張；1年後第二次影印出院記錄1張；2年後第三次影印出院記錄等内容44張。

之後，患者因「頭暈3天，加重伴聽力下降1天」到其他醫院住院治療，出院診斷：1．左側特發性突聾（？）2．雙側肺大疱（術後）3．左側腹股溝斜疝（術後）4．雙側肺部陰影5．胸膜肥厚6．肝右葉肝囊腫。

省醫院病曆影印申請表及電子病曆召回申請表顯示，患者在第二次影印病曆材料之後，因其訴因法律糾紛要求将病史5年修改為10年，并出具外院胸部CT報告加以證明。之後省醫院申請修改電子病曆，修改項目為：「将原有病曆病史書寫的5年部分，根據患者提供的既往外院胸部CT報告，予以修改為9年。」該電子病曆召回申請表有醫生的申請及科主任同意意見，并經過醫務部審批及病案室相應人員簽字确認。

患者認為，因省醫院2年前的診療過錯，導緻其遭受損害，在省醫院檔案室影印的兩份出院記錄記載的入院時的情況卻不相同，且省醫院提供的病案資料中缺少其中一份出院記錄，其存在前後病曆部分内容不一緻的事實，應認定省醫院存在篡改病曆資料的行為，推定省醫院對其的損害存在過錯，訴訟至法院要求省醫院賠償其各項經濟損失共計6萬餘元。

法院審理

省醫院向法院申請由醫學會進行醫療事故技術鑒定。醫學會回複，醫療事故技術鑒定書已不适用于作為民事糾紛賠償依據，未予受理。之後，一審法院先後六次委托鑒定，鑒定機構均以超出本機構技術條件為由不予受理。

一審法院認為，由于本案未能進行司法鑒定，不能确認省醫院的治療行為有無過錯。雖然患者主張省醫院将主訴内容「發現雙側肺大泡5年」修改為「發現雙側肺大泡9年」，屬于篡改病曆資料，應當推定醫療機構有過錯。但省醫院針對主訴的修改是應患者的要求而為，并提供電子病曆召回申請表、患者三次申請影印出院記錄的申請表以及醫生修改病曆記錄的病程記錄為證。

省醫院對主訴的修改，并非塗改、篡改病曆。故對患者的主張不予支援，判決駁回患者的訴訟請求。

患者不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療機構或者其醫務人員的醫療行為是否存在過錯、過錯與患者損害之間是否具有因果關系是認定醫療損害責任的關鍵。患方往往需要通過向法院申請醫療損害鑒定的方式，由鑒定機構對相關專業性問題進行鑒定來完成舉證責任。但是當醫療機構存在遺失、僞造、篡改或者違法銷毀病曆資料等法定情形時，法院也可以直接推定醫療機構具有過錯。

依據「誰主張，誰舉證」的原則，對于不能完成醫療損害鑒定的案件，患方則需要證明醫方存在推定過錯的情形。因病曆是醫療損害責任糾紛案件中最重要的證據，本案在多家鑒定機構不予受理的情形下，認定病曆是否存在篡改則成為案件審理的關鍵。

電子病曆包括門（急）診電子病曆、住院電子病曆及其他電子醫療記錄。電子病曆的内容包括紙質病曆的所有資訊，與紙質病曆具有同等效力。

依據規定，醫療機構使用電子病曆系統進行病曆書寫，應當遵循客觀、真實、準确、及時、完整、規範的原則。醫療機構應該嚴格遵守病曆書寫的相關規定，并且應當建立電子病曆的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度，保障電子病曆内容記錄與修改資訊可追溯。電子病曆系統應當設定醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。

實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病曆，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予确認。上級醫務人員審閱、修改、确認電子病曆内容時，電子病曆系統應當進行身份識别、儲存曆次操作痕迹、标記準确的操作時間和操作人資訊。電子病曆應當設定歸檔狀态，醫療機構應當按照病曆管理相關規定，在患者門（急）診就診結束或出院後，适時将電子病曆轉為歸檔狀态。

電子病曆歸檔後原則上不得修改，特殊情況下确需修改的，經醫療機構醫務部門準許後進行修改并保留修改痕迹。

本案中，雖然患者主張提供的兩張出院記錄不同，但經法院審理查明，系其分别于病曆修正前和修正後申請影印的，且省醫院根據患者要求将病史予以修改，填寫了申請表并經過醫務部審批及病案室相應人員簽字确認，是以法院認為省醫院修改行為符合相關法律規定。此案也提醒廣大醫務人員，在遇到類似事件時，一定要嚴格按照規定修改病曆内容，以規避法律風險。

另外，本案還涉及醫療事故技術鑒定的問題。醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、正常，過失造成患者人身損害的事故。對于是否構成醫療事故需由醫學會組織專家鑒定組，依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理技術操作規範、正常，運用醫學科學原理和專業知識，獨立進行醫療事故技術鑒定。

根據《醫療糾紛預防和處理條例》的規定，對診療活動中醫療事故的行政調查處理，依照《醫療事故處理條例》的相關規定執行。此條明确了醫療事故技術鑒定是衛生主管部門對醫療機構或者其醫務人員行政處罰的主要依據，屬于行政法範疇。是以在發生醫療糾紛後，如何申請鑒定，是否需要進行醫療事故技術鑒定，建議在訴前咨詢醫療專業律師，依法維權。

（本文系醫法彙原創，根據真實案例改編，為保護當事人隐私均采用化名）

來源 | 醫法彙

作者 | 醫法彙團隊