本文作者：碘化鋇
臘月的風已經吹了大半月，氣溫是一陣一陣降下來的。才傍晚五點多，天色已全暗。
病房門口，一個中年婦女正抱着熱水壺，和對面的醫生說着些小話。
「我們已經轉了兩次耳鼻喉了，能不能還是挂床回這裡，住走廊也沒事；或者，加錢去 ICU 也行啊...」
「現在已經破格了，按說安雅（化名）的情況，回老家繼續治療，費用少，住的也久。」
婦女還想争論，醫生卻拍了拍婦女的手臂，輕喃了一句：回了吧。
緣何而轉？
這個故事發生在我們醫院的神經外科。
「姨，不是我不願意收，我們也被床位周轉壓着呢。」當時醫生很無奈。
所謂病床周轉，對臨床醫生來說，是一個不能更耳熟的詞彙，指的是一段時間内平均每張床收治的患者數目。
計算法則更是簡單粗暴：「（出院+轉科人數）/平均開放病床數」*100%
不難看出，這個數字越大，就意味着患者流動越快，側面反映出的，是科室辦事效率越高。
近 30 餘年，盡管三甲醫院評審經曆了三次變遷，但與床位周轉率相關的名額始終在其中。
對于内科患者及非手術患者，後期的住院費用主要以藥物治療支出為主。是以縮短患者的住院時間，可以降低藥占比，也就是藥物費用占總住院費用的比例。
另外，較快的病床周轉，可以讓更多亟需醫療資源的患者盡快入院治療，實作醫療資源的最大化利用。
如果用資料解釋，我國 2010 年醫療衛生機構合計入院人數為 14174 萬人，其中，三級醫院入院人數 3097 萬人，而 2019 年，公立醫院入院人數為 26596 萬人，三級醫院入院人數為 10483 萬人。
相應的，我國醫療衛生機構的床位數也呈現增加趨勢。2010 年，我國醫療衛生機構共有床位 478.7 萬張，其中三級醫院床位數共 106.5 萬張；而 2019 年，我國醫療衛生機構共有床位 880.6 萬張，其中三級醫院床位數共 277.8 萬張。
圖源：參考資料 8
十年來，三級醫院入院人數增長 3 倍有餘，但床位的擴張顯然沒能跟上。
患者體量的成倍增長，遇上病床數的小幅增長。增加病床周轉率，相當合理。
隻是，合理的評價名額，就一定完美嗎？
效率背後的人
我們都知道，在人力為導向的各行各業，效率的背後，往往是加速運轉的個體。
結合臨床實際，15 天的住院周期也并不長。很多術後并發症，有着更長的時間視窗。
以結直腸手術的吻合口漏為例，大多發生于術後 5～7 日，但仍有個别發生于術後兩星期或更久之後。
筆者所在醫院的一名普外科醫生告訴我，「我見過最長的，20 天，漏了。現在術後 2～3 天下地，4～5 天進食，早早出院。可萬一漏了，怪誰？」
如果強行要求出院，并再次到下級醫院安排入院，轉診流程的規範又還沒有被建立起來，容易産生新的問題，「這對患者來說，很不友好。」
對臨床醫生，亦不「友好」。
前一個患者沒出院，新的患者又住進來，是以内科醫療文書寫不完，外科手術忙得團團轉。
圖源：視覺中國
「門診處理不了的息肉患者，都要收到消化内鏡息肉病房。」在三甲消化内科的朋友曾和我吐槽：「三天一個患者，從收入到出院，我們根本停不下來。往往是床位壓下來了，但我們累垮了。」
另一個極端是神經外科。「除了血管組，其他都周轉不起來。」「醫生都想讓患者出院，但（能否出院）這不是我們能決定的。」
達不到考核 KPI，影響自己工資事小，整個科室的績效都被拖下水，是以「不得不做」，而之後産生的效能壓力、患者問題，也都由各人一一承擔。
被困住的不止上級醫院
按理說，這些難點不是沒有解法。
我國大部分下級醫院，其實并沒有飽和。隻要上級醫院願意「往下轉」，部分問題可以迎刃而解。
事實卻并非如此。近年來，轉診人次逐年增加，但向下轉診人數遠低于向上轉診人次數。
這一現象，也可以通過我國衛生事業發展統計公報的資料反映。2010 到 2019 的十年間，我國醫療衛生機構合計入院人數增長不足二倍，而三級醫院入院人數激增三倍不止。
也就是說，床位周轉的壓力，依舊是過多的落在那些「大醫院」的頭上。
另一方面，基層醫院也想「往上爬」。
對于醫院而言，一旦評上更高等級，其好處是不言而喻的。
醫院等級，可謂是「醫院功能、規模、管理水準、品質水準、技術水準和服務水準的綜合标志」，是醫院綜合競争力的「金字招牌」。
評上三級醫院便也意味着收費标準的提高、政策資源的傾斜，以及病源和平台的擴大，這點對縣市級醫院尤其重要。
僅從門診費用來看，早期試點的各級醫院的挂号費有着 15% 的差距，後逐漸變為 30%。現有調查表明，以北京市為例，三級醫院的基礎挂号費為 40 元，二級醫院為 30 元，而一級醫院則是 20 元。
醫院挂号費的差距都已經肉眼可見，對于與職稱直接挂鈎的科研、教學等重要資源，三級醫院對一、二級醫院的優勢可謂是碾壓的。
是以，下級醫院也是擠破頭評級。那「床位周轉」的名額也會下沉，問題也會随之下沉。
被困進同一個考核名額，我們不由把目光放到三甲評審上。
破局：過程管理
到這裡，或許應該追問：追求床位周轉率，初心是為了什麼？
為了取得更好的評比排名，評級贊譽，赢得醫院的名聲與招牌；還是，為了更好、更多的救治，友善每一位患者？
很顯然，從開始到現在，不管動作是否存在變形，目的是不變的：醫療高效化。
從這個角度來看，優化的空間和路徑變得清晰。
首先，評價床位周轉的名額，不應該單單考慮一個數字，還要結合科室的具體内容，患者的實際情況等等因素。是以，評價名額也應建立更加多元化、專業化的評價模型。
如果我們橫向來看，世界範圍内，各個國家都有自己的一套醫院評價體系。（具體三甲評審體系有關内容，可檢視丁香園往期文章：我把食堂都改病房了，您看這床位數配評三甲嗎？）
1917 年，美國率先成立了 JC（Joint Commission）作為獨立的醫院評級機構。1951 年，美國聯合加拿大成立美國醫院聯合評審委員會，對各類醫療機構進行綜合評價。
英國 NHS 系統則是制定了星級醫院評審制度，包括 21 項名額，其特點是星級評審不關注技術水準和醫院規模，主要在于醫療服務品質。
2017 版 JCI 标準與 2020 版《三級醫院評審标準》對比（圖源：丁香園制圖）
核心差別是，更關注結果，還是更多去管理過程。
如果說，三甲醫院的評選标準是以醫院規模、品質等硬體水準為核心的「結果名額」評選方法，那 JCI 評價名額則是為建立醫院「病人安全和品質改進」系統而設定的，是一種「過程管理名額」。
北京大學政府管理學院教授顧昕曾公開在人民網指出，我國的醫院評級更接近于一種行政行為，并不是完全按照醫院的服務品質等客觀因素來評。他建議，醫院評級「不是管理行為，是一種服務行為，應該引入第三方的認證機構」，并且「在認證過程中引入競争，互相促進，這樣才是完善我國醫院評級制度的一個根本方法」。
另外，一個值得關注的思路，是「雙向轉診」的合理落實。
其實，如果從「以人為主」的角度出發，更好落實雙向轉診制度中「向下轉診」，也可以減少上級醫院床位壓力的同時，緩解患者的開支，達到多赢的局面。
畢竟，在醫療環境裡，我們核心要解決的，不是「醫院做多大、做多快」，而是「醫院做好的過程中，有哪些重點需要關注」，最終再服務于患者的診療。
策劃：carollero
監制：gyouza
題圖來源：視覺中國
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