來源：中國醫療保險
作者：蔡海清 江西省醫保局待遇保障處原處長，原一級調研員
2021年11月19日，國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（以下簡稱：三年行動計劃）。《三年行動計劃》的頒布實施，标志着經過三年試點并取得初步成效之後，正式吹響了全面推行以DRG/DIP為重點的醫保支付方式的行動号角，同時也描繪了一幅未來三年醫保支付方式改革推進的路線圖。
正确了解并準确把握其中幾個容易産生歧義的問題，顯然對《三年行動計劃》的順利實施有着重要的意義，也十分必要。
一、病種全覆寫問題
《三年行動計劃》規定，“統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作後，按三年安排實作DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆寫，每年進度應分别不低于70%、80%、90%，2024年啟動地區須于兩年内完成。鼓勵入組率達到90%以上。”
正确了解這段話的關鍵是對“DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆寫”這句話的準确把握。雖然說，DRG付費是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一，DIP付費則是我國醫保人結合中國實際、帶有原創色彩且在實踐中被證明富有成效的醫保支付方式，但并不是所有病例都能夠納入DRG/DIP付費，因為畢竟還是有一部分特殊病例因其複雜性而無法實行按DRG/DIP付費。正因為如此，此前開展試點的地區都是根據當地實際，确定納入按DRG/DIP付費的病組/病種數。随着DRG/DIP付費工作的全面深入開展，為了保證明施工作的規範和統一，國家局在《三年行動計劃》提出的原則也是“以國家分組為基礎，結合本地實際，維護和調整病種分組”，而不是要求将所有病例都納入DRG/DIP付費。強調結合本地實際的目的，則是為了“使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開展病種費用結構分析”。
是以，所謂“DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆寫”，指的是：對納入按DRG/DIP付費的病組/病種（簡稱：入組），統一按DRG/DIP付費方式與定點醫療機構進行費用結算。是以，我們可以将“每年進度應分别不低于70%、80%、90%”的要求了解為：按DRG/DIP付費的醫療機構病種數占全部入組數的比例在2022年—2025年的三年間，每年的進度應分别不低于70%、80%、90%。
二、醫療機構全覆寫問題
《三年行動計劃》提出，“統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作後，按三年安排實作符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆寫，每年進度應分别不低于40%、30%、30%”。
上述規定，并不是要求統籌地區在啟動DRG/DIP付費改革工作後，其轄區内所有醫療機構都實行按DRG/DIP付費，而隻是在“符合條件的開展住院服務的醫療機構”實行按DRG/DIP付費。是以，首先要做的工作就是全面準确掌握本地區“符合條件的開展住院服務的醫療機構”的實際數量，并以此為基數統籌安排每年的工作進度，確定每年新增實行按DRG/DIP付費的醫療機構數占全部符合條件的醫療機構數的比例分别不低于40%、30%、30%。
三、醫保基金全覆寫問題
醫保基金在進行年度預算時，通常都是按普通門診費用、門診慢特病費用、住院醫療費用、異地就醫費用等幾個部分分别進行預算。
《三年行動計劃》提出：“統籌地區啟動DRG/DIP付費改革工作後，按三年安排實作DRG/DIP付費醫保基金支出占統籌區内住院醫保基金支出達到70%，每年進度應分别不低于30%、50%、70%”。意味着，統籌地區在啟動DRG/DIP付費改革工作以後，對住院醫療費用的年度預算中要相應設立專項的針對DRG/DIP付費的子預算，而在實際的結算結果中則要求三年内按DRG/DIP付費的基金支出額占住院醫保基金支出額的比例達到70%，其中每年的占比分别不低于30%、50%、70%。
四、統籌地區全覆寫問題
《三年行動計劃》要求，“在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區、直轄市）為機關，分别啟動不少于40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費”。
2020年2月，黨中央、國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明确提出，“按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的标準，全面做實基本醫療保險市地級統籌”。目前，除了北京、上海、天津等地實行省級統籌外，其他地方均通過不同的方式實作了市地級統籌。是以，對《三年行動計劃》中“統籌地區”的了解應當是按照其統籌層次來把握。實作了省級統籌的，則以省一級作為一個統籌區；實行市地級統籌的，則以市地級作為一個統籌區，并以統籌地區的數量作為計算基數，對推進DRG/DIP支付方式改革工作，按照《三年行動計劃》要求進行進度安排。
五、示範點和示範醫院建設問題
《三年行動計劃》提出，“國家局在前三年試點基礎上，通過試點城市自願申報，評選DRG/DIP支付方式改革示範點”，同時要求“省級醫保部門要加強對本省（自治區、直轄市）國家示範點建設的指導和督導，組織統籌地區開展示範醫院建設”。
由此可見，成為示範點必須滿足如下三個條件：一是屬于前三年開展DRG/DIP支付方式改革的試點城市；二是由試點城市自願申報；三是通過國家醫保局的評選。這個“點”所指的是一個城市，而并非是具體的某一家醫院。
示範醫院，按照《三年行動計劃》規定，則是由省級醫保部門根據本地情況、按照規定的标準和流程、在已開展按DRG/DIP進行實際付費的定點醫院中遴選産生。
《三年行動計劃》在強調“實作DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆寫”的同時，要求“各地要相應完善總額預算管理機制，大力推進病種分值付費等區域總額預算管理，減少直至取消具體醫療機構年度絕對總額管理方式；要協同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、适應性、系統性；在DRG/DIP政策架構範圍内，協同推進緊密型醫療聯合體‘打包’付費；探索中醫藥按病種支付的範圍、标準和方式，支援和促進中醫藥傳承創新發展”等等，凸顯了國家醫保局堅持并強化以按病種付費為主、并實行多元複合式醫保支付方式改革的基本思路。是以，《三年行動計劃》是國家醫保局深入貫徹落實黨中央國務院在《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出的“推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式”改革要求的具體展現和實際行動。
第一屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會将于12月18至19日召開！6個主旨發言，15個CHS-DRG DIP分論壇，40餘名醫保專家智慧凝聚，全國醫保人、醫療工作者，以及關注醫改的有識之士，千萬不能錯過這場思想盛宴！點選觀看直播，線上參會即可——
預約直播後，您将在開播前收到微信提醒，精彩内容不再錯過。
線上參會指南
從以下入口均可觀看大會直播：
1.中國醫療保險微信公衆号首頁（直播線路1、直播線路2、網站直播）
2.中國醫療保障微信公衆号首頁（直播線路1、直播線路2、網站直播）
4.中國醫療保險微信視訊号直播
5.中國醫療保障微信視訊号直播
6.抖音直播（抖音搜尋“中國醫療保險”）
熱點推薦
中國醫療保險官方微信 ID：zgylbxzzs