世界衛生組織于2020年3月11日宣布，新冠病毒成為全球性大流行疾病（pandemic），是一種呈指數級傳播的疾病。随着新冠病毒流行的近3年時間，人們逐漸在讨論，新冠病毒何時進入地方性流行病？全球衛生專家們一直認為它最終會變成地方性流行病。
早在2021年，上司世界衛生組織新冠疫情應對的流行病學家瑪麗亞·範克爾克霍夫認為，“我們認為從現在到2022年底之間，就是我們将病毒控制住的時候……我們可以大幅減少重症與死亡病例。”
美國食品和藥物管理局前局長斯科特·戈特利布說：“我們正在從這種病毒的大流行階段過渡到地方病階段，這種病毒在美國會變成一種持續存在的威脅。”
根據世衛組織突發衛生事件規劃執行主任、醫學博士 Mike Ryan 的說法——一種普遍地方性傳播的疾病是一種具有更可預見傳播率的疾病。例如，感冒和流感都是是普遍的地方性疾病，通常在每年冬天都會流行。
“地方性流行病”是那種根據既定模式在某些地區定期發生的疾病，而“大流行病”（pandemic）是那種不可預測的全球爆發的疾病浪潮。大流行一詞來自希臘語“pan”，意為“所有人”，“demos”意為“人”。
2022年1月，世衛組織衛生緊急項目技術主管瑪麗亞·範·科霍夫表示，毫無疑問新冠肺炎将逐漸變為地方性流行病，但現在還處于新冠肺炎大流行中。2022年2月17日，美國加利福尼亞州州長加文·紐瑟姆宣布，該州将實施全美首個“地方性流行病”防疫政策。近日，福奇認為，美國已擺脫新冠大流行階段，正過渡至地方性流行病。
什麼是地方性流行病（endemic）？
按照美國疾病控制和預防中心的定義，“地方性流行病（endemic）”是指在一定地理區域内的人口中，某種疾病或病原體持續存在或經常性流行。
與大流行相比，“大流行”是在廣大地域、衆多人口中頻繁暴發，跨國界乃至跨洲界的全球性同時流行的疫病。事實上還有一種介于二者之間，稱為流行病。如下圖所示：
“地方病”是指在部分地區小規模暴發的流行病，例如流感、瘧疾、艾滋病。但是仍然在全球各地存在，與人類共存。而流行病，則往往是局限于某一個區域，但是暴發性流行。
“大流行”指疾病蔓延到多個國家或大洲并感染大量人群，例如2009年甲型H1N1流感、1918年西班牙大流感。“地方病”無處不在，從普通感冒到更嚴重的疾病，包括艾滋病毒、瘧疾和肺結核都可視為地方病。流行病學家認為當某一疾病可預測時，可看做是地方病。地方病在特定地區的人群中持續存在。
全球不同地方病每年确診病例數和死亡人數比較：每年報告流感病例數10億，死亡人數達29萬-65萬；每年瘧疾病例數2.41億，死亡人數62.7萬；全球約有3770萬現存艾滋病病毒感染者，其中2020年新發感染者150萬，每年死亡人數達68萬；每年麻疹病例數1千萬，死亡人數14萬；每年肺結核病例數1千萬，死亡人數150萬；每年霍亂病例數130-140萬，死亡人數2.1-14.3萬（資料來源：WHO）。
要讨論新冠成為地方病的可能性，需要考慮幾個因素，包括疫情如何繼續發展以及人們通過感染和接種疫苗後獲得的免疫力類型。目前尚無相關具體資料支援新冠成為地方病的證據。與所有病毒一樣，新冠病毒自最初出現以來一直在變異。病毒刺突蛋白中的突變，即遺傳密碼的變化會影響其感染細胞的能力。
我們看到像流感，每年感染病例數高達10億，死亡人數達29-65萬，也屬于地方性流行病範圍。那麼地方性流行病一般有哪些特征？梅斯醫學認為，一般有以下幾個特征：
1、不同全球同時流行，而是在同一時間點内，僅某個或某些區域内在流行。
目前新冠雖然還是全球大流行病，但是全球多個地域已經降至相當低的水準，甚至全球多達100多個國家，不再防控或基本不再防控。但是，在少數地方，仍然處于較高流行狀态，如南韓，中國台灣等，從目前的表現特征來看，越來越象“地方性流行病”。
2、可預測性。
雖然流感也很嚴重，但是相對來說，每年WHO都會進行預測可能是哪個亞型傳播，是以，提前預備好流感疫苗。目前新冠未來發展，仍然存在争議。有人認為Omicron應該是新冠的終極形态，未來會不斷變異，但是都屬于Omicron的分支。也有人認為未來可能會出現全新的分支，取代Omicron，這樣就不具備可預測性。
按此前的新冠流行來看，一般4-6個月就會出現一種新的分支，從原始株到阿爾法，德爾塔，Omicron等。Omicron從去年11月份出現，至今已有6個月了。從目前來看，似乎沒有新的分支出現的可能，隻是Omicron自身不斷重組變異，但是，仍然屬于Omicron範圍，新的分支很難在Omicron流行的前提下出現。如果到6-7月份，仍然沒有新的分支出現，一般可以認為Omicron就是新冠病毒的終極形态了。這樣新冠病毒就變成“可預測性”，未來隻需要針對Omicron進行疫苗和藥物開發即可，以後需要做的就是不斷預測Omicron的亞株。
但是，新冠病毒變成地方性流行病，并不意味着就越來越輕微。像HIV這些病毒，雖然是地方性流行病，但是并不輕微。
3、人類與病毒博弈後共存。
地方性流行病與正常流行病不一樣，正常流行病一般是局限于某一個區域暴發，如某在的霍亂暴發，埃博拉病毒暴發等。但是地方性流行病則分布于全球各地，與人類持續共存。就像感冒病毒（冠狀病毒的一種），流感病毒，在全球各地均有，但是感染的人數（其實指的是有症狀或嚴重的患者）則并不多。
達到這一點的重要特點是：病毒适應當地環境和/或持續供應易感宿主，則病毒更有可能成為地方病。 對于 COVID，這些宿主将是免疫力低或為零的宿主。
新冠病毒轉變為地方性流行病，可能需要哪些條件？
新冠病毒與大部分病毒R0比較低，是以，形成全球同時流行的機率是相對較低的，而是就是傳播，也隻是在少數局限性人群中。象麻疹和水痘的病毒R0雖然極高，但是由于感染後形成長時間免疫，甚至終生免疫，加上免疫接種，導緻病毒雖然R0高，但是仍然很難傳播開來，隻能在局限性人群中進行傳播。
那麼新冠病毒過渡到地方性流行病可能需要哪些條件？梅斯認為有以下一些條件：
1、大規模的感染或疫苗接種。
目前新冠病毒已經在全球多次大流行，多個國家整體體内抗體水準高達90%，已經具備地方性流行病的特征。即使Omicron不斷變異，甚至變異出R0更高的XE，BA.2.12.1等亞株，但是傳播起來遠遠沒有最初的BA.1快。主要原因是人群已經有相當高的免疫條件。
2、毒性降低，使用無症狀人群極高。
目前Omicron的無症狀人群比例在接種疫苗人群中，約為90-95%，這也基本具備了地方性流行病的特點。雖然，仍然可能大規模傳播，但是，如果放松防控以後，整體有明顯症狀的人，仍然有限，使人們會錯誤認為感染的人數不多。就像流感和普通感冒，其實每年感染人數至少10億人，但是，确診人數是極低的，絕大多數人并沒有症狀或就醫，也沒有産生過大的危害。
目前Omicron在老年人中的緻死率仍然較高，在60歲以下，尤其接種疫苗以後，死亡率已經低于流感了。是以，在充分的疫苗接種以後，尤其是老年人，也具有“毒性”可控的特點。
3、可治療。
事實上，病毒性疾病的治療是極為困難的，目前發現的各類病毒，幾乎很少有病毒真正能被藥物治療，藥物即使在某一階段有效，随着時間推移，藥物的作用會逐漸降低。人類研發病毒治療藥物與病毒變異而言，很少有勝利的。
像流感病毒剛剛出現時，奧司他韋可謂是神藥，但是近些年發現奧司他韋的作用逐漸下降。雖然新一代的瑪巴洛沙韋出現，令人們很驚喜，相信不出數年，其作用也會下降。目前新冠已經有一些口服藥可以治療，不過從長遠來看，藥物的作用可能會随着病毒不斷突變而作用下降。
新冠病毒何時才能轉變為地方性流行病？
科學數學模型提供了一些關于可能的 COVID 流行結果的想法。
大多數公共衛生專家目前都同意，新冠病毒至少會持續一段時間，而不是像天花一樣消失。他們預計感染數量将随着可能的季節性趨勢和偶爾較小的爆發而在幾年内變得相當穩定。
在全球範圍内，從大流行到流行的道路将是崎岖不平的。一些國家完全放棄防控，這樣會導緻新冠病毒的再次全國性流行，甚至衛生系統将受到挑戰。雖然，疫苗接種率将保護許多人，但仍有一些人不會或不能接種疫苗。但是，由于疫苗和感染的發生，人群中逐漸建立一定的群體免疫（來自疫苗接種或感染），使得人與病毒間不斷互相适應。
随着時間的推移，科學家預測 COVID 将在未接種疫苗的年輕人或之前沒有接觸過病毒的年輕人中變得更加普遍。這就是普通感冒冠狀病毒所發生的情況。盡管每個季節或在經濟、社會和旅行限制放松後立即出現病例數量的周期性高峰，但 COVID-19 最終将變得更易于管理。
當然，哈佛醫學院三位知名的流行病學家Yonatan Grad, Melvin J.和 Geraldine L. Glimcher認為，很難預測 COVID-19 預期轉變為地方病的時間表。因為，能否轉化為地方性流行病，取決于多種因素，例如針對疫苗接種和自然感染的免疫保護的強度和持續時間、我們彼此之間允許傳播的接觸模式以及病毒的傳播性。
同時由于世界各地對 COVID-19 的反應各不相同，這些模式可能與我們在其他大流行中看到的情況有很大不同——一些地方采用“清零”政策，另一些地方則實行有限防控措施，甚至不防控，而且疫苗供應差異，以及疫苗種類也有極大的差異。
全球會同步過渡到地方性流行病嗎？
不會！
由于宿主、環境、病毒因素（包括疫苗接種率）不同，各國不會同時進入地方性流行階段。每年或每個季節加強疫苗注射的可用性也會影響這一條件的實作。
疫苗覆寫率低可能會使病毒在流行水準上持續更長時間。在免疫力迅速減弱且沒有加強針可用的地方，新冠病毒可能會從地方病轉為流行病。
一旦我們看到穩定的新冠病毒傳播水準，表明新冠病毒感染後形成新“基線”，我們就會知道大流行已經結束并且病毒是地方性的。這可能包括我們現在看到的流感的輕微季節性趨勢。為了幫助達到安全的地方性 COVID-19 水準，我們可以做的最重要的事情是接種疫苗并繼續遵守 COVID 安全措施。通過這樣做，我們可以保護自己和周圍的人，并共同邁向病毒的流行階段。如果我們不共同努力，情況可能會迅速惡化并延長大流行的結束時間.
事實上，從全球新冠病毒的發展資料監測來看，全球的确診的病例雖然仍然快帶下降中，但是越來越趨向穩定。即每天維持在20-40萬例之間，如果這一趨勢穩定持續15天以上，就可能形成所謂的“基線”，即地方性流行病的基線。而日死亡人數持續低于1000例（全球年人均的自然死亡率為0.7%，即全球每天死亡人數為13.4萬人，而單一疾病相關的死亡人數低于1%，意味着病毒帶來的死亡可以不再考慮，因為很多病人死亡原因是多種疾病複合導緻的），意味着新冠緻死将不再成為醫學問題。
如果将曲線拉近至最近6個月（Omicron流行階段），見下圖（各大洲）
從這幅圖可以看出，各大洲的疫情均處于穩定。各在洲每百萬人感染都逐漸降至500人以内（大洋洲人數相對較少）。但是一旦下降至一定的數量以後，再往下降低，就非常困難，而且可能還存在一定的波動。以美國，英國，挪威等少數國家為例，他們的疫情都已經下降至極低水準，但是，可能存在一定程度的波動，已經對正常的生活和工作不再有影響，完全進入了地方性流行病階段。
從上圖來看，到5-6月份，新冠病毒疫情應該會降低到一個相對低的基線水準，僅在少數國家或地區可能仍然有暴發的可能。從全球來看，新冠将不再是威脅。但是，并不意味着新冠病毒會消失，相反，它将與人類長時間相伴。
參考資料
[1]When will COVID-19 go from pandemic to endemic? | World Economic Forum (weforum.org)
[2]Coronavirus (COVID-19) Cases - Our World in Data
[3]COVID Live - Coronavirus Statistics - Worldometer (worldometers.info)
[4]What will it be like when COVID-19 becomes endemic? | News | Harvard T.H. Chan School of Public Health
撰文 | 小小醫者
編輯 | Swagpp