“疫苗接種在健康狀況差，有基礎疾病的老年群體中更應加速推進。”
撰文 | 淩駿
來源 | “醫學界”公衆号
疫情發展至今，新冠感染後的健康風險更進一步集中至老年群體。
香港地區，第五波疫情超95%以上的死亡病例為60歲以上群體，年齡中位數87歲。南韓，兩年來累計染疫死亡超2.2萬人，60歲以上占比94%。新加坡過去一年的相關資料也超過90%。
而疫苗接種則是保護老年群體最有效的手段。香港本輪疫情大約90%的死者未接種疫苗，新加坡未接種疫苗的染疫死亡數是完成加強針接種的約18倍。
這樣的情況下，大陸老年人的疫苗接種率仍舊相對低迷。截至2022年3月24日，大陸60歲以上老人中有近4500萬人未完成全程疫苗接種，近1.3億人未接種加強針。
2022年4月21日，複旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏在博鳌亞洲論壇上公開表示，未來擺脫疫情可能會有很多名額，但老年人以及有基礎疾病脆弱人群的病死率，将始終是一個非常重要的名額。
“提高他們的疫苗接種率，為感染者提供充足的醫療資源，才可以真正保證病死率維持在非常低的水準。”張文宏說。
老年人接種疫苗猶豫不決
為什麼國内老年人的疫苗接種率“提不上去”？
4月18日，香港大學公共衛生學院線上發表《為什麼中國香港的老年群體推遲或拒絕接種疫苗》，就“疫苗猶豫”問題對27位未接種疫苗的老人進行了深入訪談。
根據論文描述，一些老人對疫苗的安全性表示擔憂，較低的“健康素養”和有限的綜合醫療資訊擷取管道，讓他們更加關注和顧慮那些标題“駭人聽聞”的疫苗副作用消息。
同時，大部分參與者淡化了疫情風險，表現出對疫苗有效性和必要性的猶豫，本次訪談于2021年12月16日至2022年1月23日間進行，當時香港日增新冠感染人數僅在幾十例左右，幾乎沒有死亡病例。
“我看到全世界的新聞，感染機率很高。但香港則完全不同，是以我在香港并不感到擔心。”
“我不太擔心新冠肺炎，因為我個人衛生做得很好，而且避免去擁擠的地方。”
“我不覺得新冠疫情很嚴重，非典期間我也沒戴口罩，但什麼也沒有發生......”三位參與者表示。
随之而來的是香港第五波疫情進入暴發期，超8700名60歲以上老人染疫死亡。70-79歲接種全程疫苗者病死率為0.36%，而未接種疫苗病死率則高達5.6%。
“疫苗猶豫”的情況在大陸地區也類似。截至4月28日，上海市60歲以上老人全程新冠疫苗接種率僅為62%，加強針接種率38%。
本輪疫情暴發前，上海一直是全國範圍内的“防疫優等生”，一位未接種疫苗的老人家屬告訴“醫學界”，老人住在養老院裡，同住者大多數都未接種疫苗。
用他的話形容，就是太安全了。國内疫情本身并不嚴重，養老院也反複強調是封閉式管理，一旦社會面出現感染連家屬探視都會取消。加上老人外出不便，一直沒把疫苗接種當回事。
此後上海遭遇“破防”，這位家屬透露，同樓層幾十位老人接連感染。而根據上海市衛健委公布的資訊，截至4月25日，本輪疫情上海累計染疫死亡病例190例，95%為60歲以上，僅有12例接種過新冠疫苗。
北京也有相似的情況。據《生命時報》報道，北京幾家養老機構的負責人表示，“動員了很多次，一些老人還是不願意打疫苗。”北京市東城區朝陽街道新鮮社群黨委書記皮蓓蓓則稱，社群裡60歲及以上老人接種新冠疫苗約六、七成，80歲以上老人卻不到三成。
“為鼓勵老人接種新冠疫苗，有些社群發放獎勵，比如大米、雞蛋、購物券等，接種的人确實能多些。”幾位社群從業人員對《生命時報》表示，但這是無奈之舉，因為還有老人在觀望。
想打疫苗也打不上的“基礎疾病”老年人
問題還不僅僅隻出現在老年人身上。一些老年人“連哄帶騙”也不接種，另一些人則是想打疫苗也打不上。
上海的陳女士告訴“醫學界”，她父親有冠心病史，植入過兩個支架。疫苗接種點的醫生告訴她父親，一個支架可以接種，兩個就不可以。陳女士對這樣的區分表示無法了解，更何況根據國家衛健委釋出的《新冠疫苗接種技術指南（第一版）》，冠心病及“支架”并未列入疫苗接種禁忌症。
家住廈門的62歲淩先生也有相同感受，他對“醫學界”稱，社群醫生明确指出，如果血壓超過160/100mmHg則無法接種疫苗。
《新冠疫苗接種技術指南（第一版）》中的“疫苗接種禁忌症”，圖源：澎湃新聞
安徽醫科大學第二附屬醫院感染科張振華主任認為，很大原因在于目前官方新冠疫苗接種指南和各地釋出的接種建議中，禁忌症框定範圍太模糊或過于苛刻，導緻實踐中參考價值和可操作性較低。
過去一年間，張振華主任所在的感染科團隊下社群參與疫苗接種安全保障工作百餘次。至少在團隊負責的轄區中，張振華觀察到不少社群醫生對有基礎疾病的老人“敬而遠之”。
“且不說高血壓本身并不影響新冠疫苗接種，這至少可以當場測量。”張振華說，“高血糖呢？慢性肝病呢？甲亢呢？”
根據“指南”，新冠疫苗接種禁忌症包括慢性疾病的急性發作期，或未控制的嚴重慢性病患者，“但社群醫生檢查手段有限，且部分疾病需要專科判斷是否穩定，導緻社群醫生在準确判斷老人實時健康情況上存在一定困難。”
“慎重的社群醫生可能會讓這些老人去專科或三甲醫院檢查，開具“可以接種”或禁忌證明。但對于大部分老人來說，本來接種意願就不高，如此大費周折，檢查還需要花錢，不少人幹脆放棄接種。”
張振華認為，指南或建議中的“禁忌症”要盡可能避免存在“模棱兩可”的情況，除非極端個例，不應讓社群醫生承擔過多的個體化醫療判斷責任。
“嚴格來說隻有處于放、化療期的惡性惡性良性腫瘤患者，艾滋病活動期患者、未控制的感染性疾病、風濕性疾病或正在應用大劑量激素和免疫抑制劑治療的患者以及孕婦等可以暫緩接種。”張振華說，“而接種的絕對禁忌症主要是對疫苗成份過敏或存在嚴重過敏史的人群。”
但放眼全球，張振華的建議依舊隻能算“保守”。在英國衛生安全局2月28日更新的《新冠疫苗綠皮書》中，老年中的高危人群，即患有嚴重基礎疾病，被認定為臨床上“極度脆弱”的，反而在疫苗接種計劃中優先。另一份接種建議則指出，血液惡性良性腫瘤患者、病毒載量控制不佳的艾滋病患者、因放/化療或其他生物治療導緻免疫力衰退的患者......應盡快接種第三針加強針。
英國《新冠疫苗綠皮書》，網頁翻譯版
“綠皮書”指出，這些風險群體是新冠肺炎并發症的高危人群，包括世衛組織在内的多個機構都認為，其接種疫苗的益處超過了可能出現任何罕見副作用的風險。除非另有禁忌，都可以接種疫苗。
另據美國疾病預防控制中心的疫苗指導建議，中度或重度免疫功能低下的人要接種3劑mRNA新冠疫苗才算完成初級接種。
“滅活疫苗已經算是相對溫和，我建議老年人還應該接種更加強效的疫苗。”病毒學專家常榮山認為，樹立正确的“疫苗認知”尤其重要，疫苗接種在健康狀況差，有基礎疾病的老年群體中更應加速推進，因為他們獲得的效益比反而更高。
如何判定接種後的不良反應
過去一年多全球的疫苗接種情況已充分證明了各類主流新冠疫苗的安全性。
但無法回避的是，當疫苗接種人數上升至以“億”為量級，接種後出現部分嚴重程度不同的不良反應隻是機率問題。
進一步集中至老年群體時，情況則變得更加複雜。老年人日常就是各類“小毛小病”的高發人群，當那些本就會出現的不适症狀恰巧發生在接種疫苗後，即便和接種無關，“背鍋”的往往也是疫苗。
在張振華的描述裡，當地面對類似情況的應對機制大緻是：
接種後出現不适症狀，先在醫療機構内進行評估，若判定與疫苗無關，則按照正常的疾病治療流程處理；
若判定有關或不排除相關，患者憑相應醫療機構出具的報告，找到負責接種的社群醫生，由社群負責上報，走賠償/報帳流程。
但這條看似合理的流程在實踐操作中卻存在諸多問題。
“确定不适症狀和疫苗相關是相對複雜的診斷過程，需要高年資的醫生，甚至專家組集中讨論，費時費力。而一旦診斷出‘不相關’，也不是所有患者或家屬都願意接受，總有人不依不饒，堅持出現的健康問題和疫苗接種有關。”
“是以不少醫療機構往往會開出‘不排除相關’的證明，既不确定，也不否定，把患者打發回社群。”張振華說，“而對社群醫生來說，這意味着不僅接種疫苗得不到‘好處’，溝通，寫報告......還攤上一堆麻煩事。”這樣的情況，在市民維權意識較高的一、二線城市發生的頻率也更高。
“多一事不如少一事。”張振華說，是以導緻社群醫生為老年人接種疫苗的積極性進一步降低，“解決問題的關鍵在于要成立權威的官方機構，執行統一的不良反應鑒定流程。”
“大陸已有超33億劑的疫苗接種經驗，是時候研究并制定出一套相關不良反應的‘鑒定模版’。當疫苗接種者出現不适症狀時，醫療機構隻需要根據模版要求進行相關健康檢查，并上報結果，最終判斷和給出解釋的責任由‘權威機構’承擔。”
“如果官方判定是接種後的不良反應，該賠償的賠償。如果确定無關，那患者找誰都沒用。”張振華說，社群醫生隻需專心完成“應接盡接”的任務即可。
張振華認為，存在基礎疾病的老人接種疫苗後的副作用可能高于普通人群，但是否接種疫苗應綜合判斷患者接種疫苗的風險和獲益，不能因小機率副作用的存在，忽視了不接種疫苗未來可能造成的巨大健康風險。
疫苗接種應設定優先級
2022年3月7日，Kaiser Health News（“凱撒健康網”）曾發表文章，複盤了疫情暴發兩年來美國的防疫情況，認為基于美國原有的經濟和醫療等各方面實力，成績并不理想。
但如果有哪一點特别值得一提，那老年人的疫苗接種率必然是其中一項。全程疫苗接種率僅有約66%的美國，65至75歲老人接種率達到92.4%。
美國不同年齡段人群疫苗接種率
美國老年人染疫死亡在大流行初期尤為普遍。但從2021年2月開始，美國65歲以上老年人的疫苗接種率開始攀升，根據日期對應到死亡人數，美國75歲以上人群每周總死亡人數急劇下降。
雖然此後在變異株、相關政策波動等因素的影響下有過兩次回升，但也沒有回到此前的“巅峰”水準。
基于新冠疫苗對老年人保護效果的充分證據，各國都在推進老年人的疫苗接種工作。
新加坡60歲以上人群全程疫苗接種率約95%。根據去年年底新加坡政府頒布的新規，2022年起，隻有完成2劑mRNA疫苗或3劑滅活疫苗才被認定為“完成接種”，而未完成者進入商場、餐館和圖書館等公共場所都将受到限制。
南韓在去年12月也短暫施行過“疫苗通行證”，電影院、餐館等公共場合隻對完成疫苗接種的人士開放。
國内的政策則更多以“科普宣教”與“獎勵措施”為主，而根據此前各類媒體的報道，過去一年間當各地暴發較為嚴重的本土疫情時，經常會出現一波接種高峰。
德國華裔病毒學家、埃森大學醫學院病毒研究所教授陸蒙吉表示擔憂，他告訴“醫學界”，在奧密克戎面前，長期來看再嚴格的防疫措施也無法避免萬無一失，“破防”可能隻是“何時、何地、何人”的機率問題。
“中國老年人的疫苗接種率太低了，一旦發生新冠疫情的大面積傳播，參照國外高峰期的住院率、重症率，現有的醫療資源并不足以應對。”陸蒙吉說，“目前中國還處于‘動态清零’的保護期，隻有抓住這個機會，通過進一步接種更有效的疫苗并提高老年人疫苗接種率，才能在未來用最小的代價消除新冠病毒的威脅。”
常榮山則告訴“醫學界”，參照國外早期的做法，應對醫療資源進行更合理的配置設定，加速研發、更新或引進更有效的疫苗，設定接種優先級，年輕人接種工作可以排後，減輕醫務工作者壓力，把精力更多集中在“老年以及免疫缺陷人群”優先接種。
據悉，目前本土疫情最嚴重的上海，市衛生健康委副主任趙丹丹在4月28日疫情防控工作新聞釋出會上介紹，目前在疫情風險可控的前提下，以老年人為重點，積極推進新冠疫苗接種。如安排移動接種車進社群，在養老機構等設定臨時接種點，專車接送社群老年人、設定老年人接種視窗等，提供更加便捷、溫馨的接種服務。
國家衛生健康委疾控局副局長吳良有則于同日在北京表示，目前新冠病毒疫苗接種總體進展順利，加強免疫工作正在有序開展，針對60歲以上老年人接種速度也在明顯提升。
參考資料：
[1]Why do Chinese older adults in Hong Kong delay or refuse COVID-19 vaccination?A qualitative study based on Grounded Theory，https://assets.researchsquare.com/files/rs-1569282/v2/c21f7930-e14b-46a5-a49e-d1d2f35862a2.pdf?c=1651075414
來源：醫學界
責編：淩駿
校對：臧恒佳