前言
學習間質性肺疾病必須掌握次級肺小葉的正常解剖。次級肺小葉 (secondary pulmonary lobule，SPL) 是肺結構最小的獨立機關，以結締組織間隔為邊緣，大小約 1-2.5 cm，由小葉細支氣管和肺動脈支配，是 HRCT 表現的關鍵解剖結構。
次級肺小葉的大體病理，呈方形或多邊形，小葉間隔呈黑色
導氣部：主支氣管 葉支氣管 段支氣管 小支氣管 細支氣管，次級肺小葉是以細支氣管及分支、腺泡組成
呼吸部：細支氣管 終末細支氣管 呼吸性細支氣管 肺泡管 肺泡囊 肺泡，肺腺泡：為肺換氣功能的基本機關，由功能性肺實質如呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁毛細血管床構成
次級肺小葉的解剖模式圖，呈方形或多邊形：小葉動脈和細支氣管位于次級肺小葉的中心，小葉靜脈和淋巴管位于小葉間隔内。兩套淋巴系統（黃色），中央淋巴網沿氣管血管束走行至小葉中央，外周淋巴網位于小葉間隔内和沿着胸膜走行；注意：肺動脈是缺氧血液（藍色），肺靜脈是含氧血液（紅色）
次級肺小葉中心見細支氣管（B）和小葉中心動脈（A）組成；小葉間隔（S）包含肺靜脈（V）和淋巴管
最适宜把次級肺小葉分為 3 個部分：1. 小葉間隔和相連的胸膜下間質（黃色）；2. 小葉中心結構（藍色）；3. 小葉實質和腺泡（黑色）
次級肺小葉的正常 HRCT
小葉間隔的 HRCT 表現：次級小葉是以從胸膜面向肺内延伸的結締組織小葉間隔為界。小葉間隔是周圍性間質纖維系統中的一部分，含有肺靜脈和淋巴管。肺周圍部的次級肺小葉較大，表現較均勻，常呈立方形或錐形，作為邊緣的小葉間隔較厚，比其他部位更清楚。肺中央部次級肺小葉較周圍部小，且不規則，邊緣的小葉間隔更薄，也不清晰。當能見到肺中央部的肺小葉時，呈六邊形或多邊形。在正常人 HRCT 中，小葉間隔不常見，正常人常在肺周圍部可見少許小葉間隔，但傾向于是不明顯的; 正常小葉間隔最常見于發育最好的部位 (即肺尖、前部、沿縱隔胸膜面)，當可見時，它們常延伸至胸膜面。在肺中央部的間隔較周圍部薄，在正常人中少見，在這些區域能清晰顯示的小葉間隔常是異常增厚的。當小葉間隔不能清晰可見時，它們的位置可以用位于小葉間隔内的直徑約 5 mm 的肺靜脈分支來判斷。靜脈有時呈線狀、弓狀或分支狀結構，圍繞着相距 5-10 mm 的小葉中心動脈。肺靜脈也可由它們的分支形态來辨認，小靜脈常呈近于直角狀起自較大的主支。
正常人左肺上葉 HRCT，A-後部可見較淡且薄的小葉間隔（黑箭頭），勾勒出正常的次級肺小葉，可清楚看到小葉中心動脈（白箭頭）；B-左肺上葉正常肺靜脈（黑箭頭）可以當做小葉間隔，勾勒出正常的次級肺小葉，可清楚看到小葉中心動脈
小葉中心結構的 HRCT 表現：小葉中心結構包含供應小葉的肺動脈和細支氣管分支、淋巴管和一些支援性的結締組織，HRCT 很難精确地明确小葉細支氣管或動脈樹之間的關系。小葉細支氣管和動脈分支呈不規則雙分支狀，分支時，一般分為 2 支分支，更常見的是，分出兩支大小不等的分支 (一個分支幾乎和從其發出者的大小一樣，另一分支稍小些)。小葉中心結構的 HRCT 的影像表現和可見性主要決定于它們的大小，次級小葉由直徑約 1 mm 的動脈和細支氣管構成，小葉中心或距胸膜面内 1 cm 處常可見線狀、分支狀和逗點狀的緻密影，代表小葉内動脈分支或其分支。而小葉内的終末細支氣管和動脈直徑約 0.7 mm，腺泡細支氣管和動脈直徑範圍 0.3-0.5 mm，這樣大小的動脈用 HRCT 技術是容易分辨的。在無肺不張時，HRCT 上見到的小葉中心動脈是不向胸膜面延伸的。正常人細支氣管的可見性取決于細支氣管管壁厚度，次級肺小葉的細支氣管管壁厚度約 0.15 mm，己達 HRCT 分辨率的低限。終末細支氣管的管壁厚度僅 0.1 mm，腺泡細支氣管的管壁厚度僅 0.05 mm，兩者均低于在 HRCT 技術對管狀結構的分辨率。重要的是在 HRCT 中，正常時是見不到次級肺小葉内細支氣管的，隻有發生疾病的時候才能顯示。
正常人左肺上葉 HRCT，A 和 B-可清楚看到小葉中心動脈（白箭頭）
小葉實質和腺泡：次級肺小葉實質和腺泡圍繞着小葉中心結構并被包含在小葉間隔内，包括名為功能性肺實質的肺泡和肺毛細血管床，由小氣道和肺動脈、肺靜脈的分支供應，由在肺泡間隔内的非常細的纖維組成的細網絡狀的結締組織基質支援，稱為小葉實質，正常時 HRCT 是見不到的，同樣在 HRCT 上不能見到肺腺泡。
次級肺小葉解剖為基礎的 HRCT 疾病診斷
HRCT 切片中三個相鄰體素的示意圖。A、 在正常狀态下，體素的大部分被空氣占據。B、在間質明顯增厚和/或肺泡内有部分細胞或液體的情況下，密度增加，在 HRCT 上表現為磨玻璃。C、肺纖維化：纖維化占據了體素的大部分，是以肺纖維化在 HRCT 表現為網狀影
光滑的小葉間隔增厚：間質性肺水腫、癌性淋巴管炎、肺泡蛋白沉積症
肺水腫時光滑的小葉間隔增厚，勾勒出許多次級性肺小葉，可見的次級小葉大小不同，至少部分原因是小葉相對于掃描平面的位置。肺靜脈（大箭頭）呈小圓點或線性或分支狀，小葉間隔在頂端發育良好，間隔增厚通常很明顯
肺泡蛋白沉積症時光滑的小葉間隔增厚
癌性淋巴管炎的小葉間隔增厚，(a) 右肺癌患者 HRCT 顯示右肺上葉小葉間隔光滑增厚（小箭頭），支氣管血管周圍間質增厚導緻右肺支氣管厚度明顯增加（大箭頭），右側胸腔積液。左肺表現正常。(b) 大體病理顯示小葉間隔（小箭頭）和支氣管血管周圍間質（大箭頭）光滑增厚
結節樣小葉間隔增厚：癌性淋巴管炎、結節病、矽沉着病
結節樣小葉間隔增厚，(a) 結節病患者右肺下葉 HRCTCT 小葉間隔結節樣增厚（箭頭）。(b) 癌性淋巴管炎患者的組織學标本顯示次級肺小葉間隔增厚并伴有惡性良性腫瘤結節（大箭頭），惡性良性腫瘤也可見于小葉中心的支氣管血管周圍區域（小箭頭）
癌性淋巴管炎-右肺小葉間隔結節樣增厚
不規則小葉間隔增厚：間質纖維化
不規則小葉間隔增厚，(a) 特發性肺纖維化的不規則小葉間隔增厚，右肺上葉 HRCT 顯示胸膜下區不規則網狀影（箭頭）。(b) 另一例特發性肺纖維化患者開放肺活檢組織學标本顯示繼發性肺小葉周圍不規則纖維化（箭頭）
間質性纖維化，HRCT 表現為典型的蜂窩肺，病理學上蜂窩是由細支氣管上皮排列的小囊性空間構成，細支氣管上皮壁增厚，由緻密的纖維組織組成
小葉中心結構密度增高：細支氣管炎（結節狀、樹芽狀、磨玻璃樣密度小葉中心結節）、過敏性肺炎（磨玻璃樣密度小葉中心結節）、累及中央淋巴管的疾病（結節病、癌性淋巴管炎、矽沉着病）
根據結節分布的位置可以分為随機型、小葉中心型、沿淋巴管走型
在小葉中心結節中，識别 「 樹芽征 」 對縮小鑒别診斷範圍有價值，「 樹芽征 」 是一種不規則且常為結節狀的分支結構，最容易在肺周圍發現，它代表擴張和阻塞（粘液）小葉中心細支氣管。可見于感染的支氣管内傳播：結核、MAC 或任何細菌性細支氣管肺炎；與感染相關的呼吸道疾病：囊性纖維化、支氣管擴張；較少見的：一種主要與粘液潴留有關的呼吸道疾病，如過敏性支氣管肺曲黴菌病和哮喘等。
呼吸性細支氣管炎的磨玻璃小葉中心結節，(a)HRCT 顯示小葉中心結節，部分可見擴張的小葉中心細支氣管（箭頭）。(b) 一例呼吸性細支氣管炎患者的肺活檢的組織學标本顯示細支氣管周圍浸潤（大箭頭），小葉中心性細支氣管擴張，小箭頭勾勒出一個次級小葉
過敏性肺炎的磨玻璃小葉中心結節，(a)HRCT 顯示密度稍高的小葉中心結節，與胸膜表面和葉間裂距離幾毫米，小結節的形成與次級肺小葉中心細支氣管管壁增厚（箭頭），(b) 組織學标本顯示細支氣管周圍和肺泡浸潤（大箭頭），主要分布在次級肺小葉的中心，小葉間間隔（小箭頭）勾勒出三個小葉的部分輪廓
細支氣管感染相關的樹芽征，(a) 一例與獲得性免疫缺陷綜合征相關的細支氣管感染患者的右肺下葉 HRCT 顯示多發性小葉中心密度增高，呈 「 樹芽征 」（箭頭）。(b) 細支氣管肺炎患者的肺切片，整個肺均可見受累的細支氣管内充滿黏液（箭頭），這是相當于樹芽征的病理檢查
小葉中心結構密度減低：小葉中央型肺氣腫
小葉中央型肺氣腫，(a) 左肺上葉 HRCT 顯示多發低密度有一條小葉中心動脈（箭頭），(b) 組織學标本顯示小葉中心動脈周圍的肺泡破壞區域（箭頭）
全小葉密度增高：實變影和磨玻璃影
如果肺部混濁程度模糊增加，但未遮蔽底層血管，則稱為磨玻璃影；如果肺部混濁程度增加使血管模糊，則稱為實變。無論是磨玻璃還是實變，肺密度的增加都是肺泡中的空氣被液體、細胞或纖維化所替代的結果。
全小葉密度增高-磨玻璃影：(a)HRCT 顯示小葉性肺炎（支氣管肺炎），左肺上葉磨玻璃影（箭頭），内可見小葉中心細支氣管和動脈。(b) 肺水腫患者磨玻璃影，胸膜積液也存在
全小葉密度增高-實變影：HRCT 顯示機化性肺炎雙肺多發散在實變影
全小葉密度減低：全小葉型肺氣腫、限制性細支氣管炎（空氣潴留）
過敏性肺炎-（空氣潴留），HRCT 顯示全小葉密度減低（箭頭），這反映了由于空氣滞留引起的馬賽克灌注，同時全小葉型-磨玻璃影也存在。
作者 | 影像shine
内容策劃 | 小雪球、彭龍
題圖來源 | 圖蟲創意
插圖來源 | 作者提供
投稿及轉載 | [email protected]
參考文獻 | （向下滑動）
Webb W Richard,Thin-section CT of the secondary pulmonary lobule: anatomy and the image--the 2004 Fleischner lecture.[J] .Radiology, 2006, 239: 322-38
Im Jung-Gi,Itoh Harumi,Tree-in-Bud Pattern of Pulmonary Tuberculosis on Thin-Section CT: Pathological Implications.[J] .Korean J Radiol, 2018, 19: 859-865
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