氨苯砜最廣為人知的一面，是作為治療麻風病的一線用藥。
随着麻風病在中國大地上逐漸減少，這一曾經被架在神壇上的藥物，也因為用武之地的縮小而黯然離場。
很少有人知道，這款藥其實也是很多 IgA 相關自身免疫性大疱病的首選藥物。患此類疾病的患者，經受瘙癢、全身長滿水疱的疾病階段。甚至，有人讓渡了正常生活的權利。使用氨苯砜後，往往 3～5 天就能起效。
可現實是，因為缺乏利潤的杠杆，這個藥卻已經在中國「消失」。
無米之炊，巧婦難為。面對渾身長滿水疱而破裂的患者，醫生知道該用什麼藥，卻隻能無奈地告訴他們：對不起，我們也沒辦法。
本文作者：二甲雙胍
買不到的「特效藥」
劉妮（化名）的确診史是一部長書。
10 年前，劉妮（化名）被确診為線狀 IgA 大疱性皮病（LABD），這種病屬于自身免疫性表皮下大疱病，也是 IgA 相關大疱性病的一種。
最開始，她選擇去當地醫院就診，但因為醫院條件限制，做不了病理，加之症狀并不是十分明顯，是以回了家，一拖就是半年。
半年裡，最直覺的變化就是水疱變多了，「我的胳膊上，全都是密密麻麻的水疱，寫字前要調整好，不然往桌子上一放，會壓破它們。」睡覺的時候，劉妮也隻能僵硬地擺出一個固定姿勢，稍微翻個身，疼痛就會襲來。
「再後來，這樣的水疱就長滿了全身。嚴重的的時候，嘴裡、鼻腔裡，連眼睑裡面都長了很多潰瘍。」
購藥途徑記錄（圖源：劉妮提供）
随着疾病進一步發展，這些慢慢「攻城略地」的水疱增加了劉妮體液的流失，而破裂的水疱不僅會引起疼痛，還會增加感染風險，又因為常伴瘙癢，就像是千萬隻螞蟻在傷口聚集、爬行、啃噬。
「從生病到現在，已經十年，求學、戀愛、就業都在這個階段發生。」但是因為疾病，劉妮并沒有精力考慮别的事，「病情反反複複，一度讓我陷入焦慮和抑郁中。」
即使是病情相對較輕的患者，也要在反複發作中時刻擔心健康問題，「不知道什麼時候嚴重起來，畢竟嚴重起來也是很緻命的。」另一位 LABD 患者張末利（化名）表示。
盡管在人群中，LABD 的患者比例并不高，在中國甚至少有流行病學研究報道，但在巨大的人口基數下，不幸的人并不少見。
「有效治療」的重要性不言而喻。在 UpToDate 的相關疾病頁面上，LABD 的一線治療藥物一欄赫然寫着「氨苯砜」：已成功應用于多種以中性粒細胞浸潤為特征的皮膚病，大多數患者耐受良好。
今年 1 月份剛出版的《中華皮膚科雜志上》發表了國内首個針對自身免疫性表皮下大疱病的專家共識，亦将氨苯砜推薦為 LABD 的一線用藥。
關于 LABD 的一線治療用藥 圖源：UpToDate
作為十年老患者，劉妮很認可這一點：「開始的時候，我吃激素，效果很差，副作用卻很明顯；後來，我吃上了氨苯砜，差不多三天左右，就好得差不多了。」
可一個有用的藥，就一定有人生産嗎？現實的耳光往往打得響亮。
不知哪一天開始，劉妮再也沒能買到這個藥，「我們的救命藥，全國都買不到了。」
醫生告訴她，沒有藥廠願意生産。
「神藥」的前世今生
仔細翻看用藥記錄上關于氨苯砜（DDS）的一頁，會發現它已經被書寫幾百年之久。
氨苯砜，于 1908 年被首次合成，後被發現其具有抗炎作用。經曆了幾十年的臨研究發展，它被廣泛應用于皮膚科各種感染及免疫性疾病的治療。最廣為人知的，是它的抗菌作用，在人類對抗麻風病的曆史上發揮了逆轉戰局的重要作用。
一役戰勝，氨苯砜的使命并沒有就此結束。
正如前文提及氨苯砜可用于治療 LABD，氨苯砜還可用于多種自身免疫性大疱病、聚合性痤瘡、血管炎、無菌性膿疱病等皮膚病，且效果顯著。
「氨苯砜在這些疾病中的療效是公認的，是很好的。」山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院楊寶琦教授告訴丁香園，有些文獻中，氨苯砜往往成為激素無效或效果不好的患者最後的一線希望，可事實是，如果在激素治療有效的基礎上加用氨苯砜，能取得更為明顯的治療效果，「我也試過幾次給病人開柳氮磺吡啶等類似的藥物，需要的劑量比較大，效果也不太好。」
在個别病例報告和回顧性病例中，研究者通常采用糖皮質激素或其他免疫抑制藥物治療。「但其實，對很多患者來說，直接用激素的效果并不好。」曾任中國醫師協會皮膚病分會副會長的孫建方教授分析了這一臨床現象。
是以，氨苯砜仍然被一線皮膚科醫生公認為「治療 LABD 的最佳選擇」。
2017～2018 年，劉妮的氨苯砜用藥 圖源：劉妮提供
但正是這樣一個藥，卻消失在門診 HIS 系統、藥櫃，和醫院的每一個角落。
根據國家藥品監督管理局官方網站，目前國内氨苯砜片的生産批号一共有 7 個，但事實上，這些文号多為長期未生産的「僵屍文号」。
為了核實這一點，丁香園咨詢了北京、山東、湖南、浙江等地的多家綜合性三甲醫院，院内系統中均無法開出「氨苯砜片」的處方。
對此，孫建方教授表示：「目前，全國的正規管道，都沒有這個藥。」
患者買不到的藥，卻「爛」在醫院倉庫
患者需要，但醫院沒藥？抽絲剝繭，先來看供應問題。
為什麼明明有需求，卻沒有一家藥廠願意生産？
「因為價格太便宜了。」孫建方教授對丁香園分析，「國家規定的零售價是 68 元/1000 片，每片僅 0.068 元，幾乎是『免費』，加上氨苯砜市場用量較小，生産企業沒有利潤。」
自 1996 年起，大陸開始加強對藥價的控制，政府采取了多次降價行動，使許多基本藥物價格略低于市場價格并繼續逐漸降低，在藥價下降的同時，也開始出現了「低價藥短缺」的現象。氨苯砜的短缺，就始自于本世紀初國家的統一定價。
而自國家逐漸恢複藥品的市場定價以來，氨苯砜又因為自身「小衆」且利潤低等特點，持續無人關心。「需求數量和總銷售額均較低，利潤少，企業的積極性很難高漲，這是很簡單的道理。」孫建方教授表示。
是以，早在 2005 年，孫建方教授所在的中國醫學科學院皮膚病研究所就牽頭過一次和廣州藥廠的合作，幾家機關帶着「量」去采購，生産了一大批氨苯砜片以供備用。
氨苯砜藥瓶（圖源：劉妮提供）
然後再是另一個問題：藥生産了，用得完嗎？
盡管氨苯砜的藥效收到臨床的一緻認可，但迄今為止，學術界尚無關于 LABD 治療的前瞻性、随機和對照雙盲研究，氨苯砜本身又缺乏大規模 RCT 證據支援，是以應用相對局限。
而為了避免特定的副作用（DDS 綜合征），有的醫院要求醫生給患者使用氨苯砜之前，先為其做基因檢測。「這一過程雖然可以為療法安全性加碼，但卻增加了患者的負擔，降低了就醫依從性。可不做的話，又容易引起醫療事故和糾紛。」孫建方教授透露。
在有限的選擇裡，大部分皮膚科醫生傾向于找一個稍微好點的解法——幹脆不用氨苯砜，直接用激素。畢竟，LABD 的患者不多，這個病本身也并非高緻命性疾病。
也是以，曾申請的那批氨苯砜，就這樣囤積在了醫院倉庫，鮮有人問津。
孫建方教授告訴丁香園：「之前，業内都知道，打個電話讓患者上我這兒能買到藥。可現實是，我這裡的藥，也早就在三年前全部過期報廢了。」
铤而走險的人
想用的人用不上，想給的人給不出去。從臨床角度來看，這件事似乎已經陷入死局。
回到患者身上，隻剩下一個問題：缺藥。并且，缺的是疱病病人的藥。
因為麻風病在國内并未達到完全絕迹，每年仍然有個别散發病例，這部分麻風病人确診後就可以得到及時救治，需要的氨苯砜片由世衛組織提供。可這一部分的用藥，并不向疱病患者提供。
與國内的短缺不同，國外氨苯砜的可及性并不低。
「曾經有患者告訴我，他買到了印度仿制藥，吃了以後确實有效，三天就好了。」孫建方教授透露，有不少患者在走投無路時會冒風險走一些灰色途徑買藥。
氨苯砜代購廣告（圖源：微網誌截圖）
但并不是所有患者都一樣「幸運」。楊寶琦教授表示，「有患者跟我說他自己買到過藥，但吃了以後效果确實不如之前在我們醫院開的好，我們覺得可能是純度較低，或是假藥。」
劉妮就曾買到過劣質仿制藥，「買不到藥的時候，我一共在網上買過三次，第一次是在 X 寶，之後又找藥販子買了兩次。」據藥販子說，這一批氨苯砜是從美國或者印度進來的，「但我感覺是過期的，因為效果連之前在醫院開的一半都不到。」
現實中，永遠有人扮演「藥神」，但誰都不能保證買到的藥是真正的氨苯砜還是摻了假、注過水的藥，甚至是有害的「毒藥」。
丁香園聯系到一名自稱可以購得氨苯砜片的「代購」，其售賣的是從美國開出的 GSK 生産的片劑，售價一千元一瓶，一瓶 1000 片，且國内有現貨。但因為藥物副作用較大，自行用藥存在風險，是以他隻賣給醫生，拒絕直接出售給患者。
也就是說，患者必須找到願意一起冒風險的醫生，再去聯系他。
代購的擔憂不無道理。氨苯砜可能引起的不良反應比較多，包括白細胞下降、肝功異常，甚至氨苯砜綜合征。後者是一種藥物超敏綜合征，症狀包括發熱、皮疹、肝功異常，死亡率可達 10%。由于擔心不良反應，也導緻許多醫師不願意開出氨苯砜的處方。在用藥過程中應該遵循醫師的指導，并且定期做檢查評估是否适合繼續用藥，才能保障最基本的用藥安全。
可患者張末利卻認為，醫院本就不開這個藥，問了也是白問，「我不去醫院開，沒有這個過程，都是自己買藥，一直按照劑量吃，也沒有做檢查。」
誰來為患者的安全買單？
無數個張末利背後，反映了現階段另一個核心問題：除了「缺藥」，還有安全。
如果正規管道沒有生産供應滿足需求，便給造假者、走私者帶來商機，那到底誰來為患者的安全買單？
根據相關報道，氨苯砜在 2016 年就曾被原國家衛計委釋出列入「臨床必需、用量小、市場供應短缺藥品定點生産企業招标公告」中，但仍沒有哪家公司恢複生産。
在供應方面，從丁香園得到的多家醫院回報來看，不論是綜合性醫院還是皮膚病專科醫院，目前都沒有得到特殊的供應和相關的保障。
我們都知道，生意不是慈善，藥廠老闆不是慈善家，雖然已經有短缺名單、預警機制、帶量采購等政策在路上，但是在利益面前，可能也難有藥企願意冒着風險在水深流急之上架橋鋪路。
對此，作為全國政協委員的孫建方教授已經兩次上書提案，并給出了他的建議：「國家應該給予氨苯砜片生産的政策支援，根據用藥需求制定生産計劃，給予生産企業補貼，保證企業一定的利潤，靈活調整氨苯砜價格，激勵企業生産。」
「漲價也很重要。」他對丁香園表示，「就算一片藥賣 10 塊錢，它也不貴。因為這個藥用量不大，一天也就用一片藥，一天也隻需要 20 塊錢。」
在用藥安全方面，與 氨苯砜綜合征的生物學标志物，也已被鑒定出來。
2013 年，山東第一醫科大學附屬醫院張福仁教授團隊研究發現 HLA-B*13:01 等位基因是氨苯砜綜合征的風險基因，相關成果發表在《新英格蘭醫學雜志》，并在中國台灣、泰國、印度、南韓、馬來西亞等國人群中得到驗證。
口服氨苯砜之前檢測 HLA-B*13:01 等位基因，僅陰性者才給予氨苯砜治療，陽性者避免口服氨苯砜，可以避免氨苯砜綜合征的發生。
「基因檢測很有必要」楊寶琦教授表示，「其實隻需要測一個相關基因位點，就能避免氨苯砜最嚴重的副作用。我們研發的檢測試劑盒很快就上市了，會更友善。」
回到患者身上。談起這十年的經曆，劉妮顯得有些無奈：「16 歲到 26 歲，這應該是我人生最好的十年，但是我因為這個病，根本沒有精力去考慮其他的事，我的世界裡所有事情都與它有關……中間，我因為停藥幾次病情反複，說不上疼，可能那個時候已經麻木了，畢竟全身上下沒有一個好地方。」
十年前的診療病曆（圖源：劉妮提供）
都說但願蒼生無疾苦，甯可架上藥生塵，可要是蒼生疾苦，架上無藥，何如？
特别緻謝：中國醫學科學院皮膚病研究所、山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院（山東省皮膚病醫院）
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海報來源：泗安醫院，視覺中國
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