作者：郭素麗
機關：解放軍總醫院第六醫學中心
血正常在咱們正常工作中是必不可少的檢驗環節，相信大家都不陌生。影響血細胞計數的因素有很多，除檢驗前抽血不順暢引起的血小闆聚集、标本溶血、脂血對紅細胞和血紅蛋白的影響等常見原因外，紅細胞冷凝集、EDTA拮抗、藥物對檢驗結果的影響在日常檢驗工作中也屢見不鮮。
是以，如何保證檢驗結果的品質，為臨床提供準确可靠的檢驗結果，就需要我們檢驗人擁有一雙慧眼。
案例經過
患者，男，63歲。2021年11月6号因肺部感染，血小闆減少從外院轉到我院治療。
當天進行的檢驗項目有：急查凝血四項、急查感染組合、急查血正常。
實驗室檢查顯示：凝血四項均在正常範圍内，CRP為6.7mg/L，輕度增高，IL-6和PCT均正常，呼吸道病原譜均正常，血正常結果檢測異常。
與臨床醫生溝通，發現患者10月28日的血正常結果正常，11月6号的結果已經顯示異常了（冷凝集）。期間因診斷為肺部感染，服用頭孢類抗生素予以治療。因11月6号外院診斷為血小闆減少症立即轉至我院治療。患者其它情況良好，與血液科溝通，也排除了ITP。
案例分析
圖1
然後問題來了，看到這張報告單你會想到什麼？報告可以直接發送嗎？不能發的理由是什麼？又該如何處理呢？好了，帶着這些疑問，跟着小編一起來分析分析吧。
首先，映入眼簾的是紅系直接測量參數（RBC、HGB、HCT）均降低，計算參數（MHC、MCHC）均升高，且血小闆計數減少，此報告第一時間肯定不能發送。這裡涉及幾個知識點：
1.該結果中RBC、HGB、HCT不符合“3規則”，即3*RBC=HGB、3*HGB=HCT，臨床允許誤差為±3%，這裡RBC假性減低，計算值MHC、MCHC假性增高，則高度懷疑标本冷凝集；
2.我院根據ICSH推薦的複檢規則第13條規定，MCHC超過正常上限20g/L時，就要求複檢。檢查标本是否有脂血、溶血、凝集及球形紅細胞。根據這條規則可發現标本冷凝集現象或其他的一些異常标本。
3.我院針對第一次就診的患者，PLT減低均要求推片鏡檢，排除肉眼可見的凝集或抽血不順導緻的微小凝集外，要高度警惕EDTA拮抗導緻的PLT假性減低，以防誤診。
看了上面的解題思路，相信大家這會兒是不是都有自己的處理方案了。是的，首先觀察标本狀态，外觀未見凝塊，管上也未見挂壁顆粒。排除抽血原因之後進行溫育，同時推片鏡檢，見圖2。
圖2
鏡檢結果：顯示血小闆大量聚集，紅細胞聚集不明顯。
此時，大家心裡是不是有很大把握了，标本除冷凝集外，可能還伴随着EDTA拮抗。但通過查找文獻，真正由EDTA拮抗導緻的PLT減少案例并不多見，真正的原因還需往下看。
接着，我們找到該患者與血正常一起送過來的凝血管，充分混勻之後上機，結果如下，見圖3。
圖3
根據上面的結果，我們可以看到PLT并未得到糾正，反而更低。是以，基本上可以排除由EDTA拮抗導緻的PLT減少。
事實上，我們還重抽了肝素管來佐證，符合推測。其次，枸橼酸鈉管測出的紅系結果更低，RBC、HGB、HCT不符合“3規則”更加突出，這是因為兩者檢測時間時差約1小時，此時紅細胞冷凝集現象更加明顯。
接下來，再看我們的溫育結果，我們通過把血正常标本放在溫浴箱中溫育，每隔半小時檢測一次，發現冷凝集結果并沒有得到較好的糾正，血小闆的值也無法準确測得。緊接着，我們開始對标本進行血漿置換，洗去冷凝集素，複測，見圖4。
圖4
此時，冷凝集現象基本上被糾正，而血小闆卻是危急值！仔細分析原因，考慮多是由于操作者操作不規範，多次血漿置換把血漿與紅細胞層之間的白膜層（含血小闆）吸去，造成血小闆假性減少。
實驗進行到現在，血漿置換對冷凝集進行了糾正，但血小闆減少的問題卻沒有得到糾正。是以我們繼續進行了1:7稀釋後的末梢血（無抗凝劑）用稀釋模式進行檢測，結果見圖5。
圖5
看到現在，想必大家對最終該發送什麼結果已經一目了然了吧。對的，就是最後1:7稀釋溫育10min後的末梢血為最終結果。
但大家是不是仍有一個疑問，血小闆為什麼會降低？該患者是否真患有血小闆減少症呢？答案無疑是否定的。
這一點最初可通過鏡檢大緻判斷出血小闆整體情況，是因為聚集導緻的假性減少，接下來你隻需糾正血小闆計數就可以了。
事實上，我們最後了解到，患者期間服用過頭孢唑肟聯合莫西沙星抗感染治療，停藥後一段時間複測血正常，未經特殊處理的靜脈血檢驗結果值恢複正常。
經過查找相關文獻發現，有存在過服用頭孢曲松鈉導緻冷凝集和血小闆聚集現象，是以不排除存在頭孢類抗生素導緻的冷凝集現象，也不排除是因其它感染因素導緻冷凝集現象的發生。
案例總結
冷凝集主要是由冷凝集素抗體引起，其本質為抗紅細胞抗原的IgM抗體。正常人體内有低效價的冷凝集素，一般在16°C以下可發生凝集，30°C以上不發生凝集。
若細菌感染尤其支原體感染或者一些自身免疫性溶血性疾病則可産生高效價冷凝集素，使離體後的血液易發生冷凝集，尤其4°C時表現最強，使檢驗結果失真。
作為檢驗人要具備能一眼識别出标本是否具有冷凝集的能力。其次，針對血小闆減少的患者，尤其第一次來醫院就診的，除關注患者的臨床診斷，詢問病史外，一定要推片鏡檢，因為鏡檢才是檢驗結果的“金标準”。而不是簡單的複查一遍，備注上“結果複查一緻”後發送，這是一種極其不負責任的表現，容易使醫生誤判，嚴重者會危及患者生命，應引起重視！
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來源：檢驗之聲
編輯：yeah 審校：小冉