作者：郭素丽
单位：解放军总医院第六医学中心
血常规在咱们常规工作中是必不可少的检验环节，相信大家都不陌生。影响血细胞计数的因素有很多，除检验前抽血不顺畅引起的血小板聚集、标本溶血、脂血对红细胞和血红蛋白的影响等常见原因外，红细胞冷凝集、EDTA拮抗、药物对检验结果的影响在日常检验工作中也屡见不鲜。
因此，如何保证检验结果的质量，为临床提供准确可靠的检验结果，就需要我们检验人拥有一双慧眼。
案例经过
患者，男，63岁。2021年11月6号因肺部感染，血小板减少从外院转到我院治疗。
当天进行的检验项目有：急查凝血四项、急查感染组合、急查血常规。
实验室检查显示：凝血四项均在正常范围内，CRP为6.7mg/L，轻度增高，IL-6和PCT均正常，呼吸道病原谱均正常，血常规结果检测异常。
与临床医生沟通，发现患者10月28日的血常规结果正常，11月6号的结果已经显示异常了（冷凝集）。期间因诊断为肺部感染，服用头孢类抗生素予以治疗。因11月6号外院诊断为血小板减少症立即转至我院治疗。患者其它情况良好，与血液科沟通，也排除了ITP。
案例分析
图1
然后问题来了，看到这张报告单你会想到什么？报告可以直接发送吗？不能发的理由是什么？又该如何处理呢？好了，带着这些疑问，跟着小编一起来分析分析吧。
首先，映入眼帘的是红系直接测量参数（RBC、HGB、HCT）均降低，计算参数（MHC、MCHC）均升高，且血小板计数减少，此报告第一时间肯定不能发送。这里涉及几个知识点：
1.该结果中RBC、HGB、HCT不符合“3规则”，即3*RBC=HGB、3*HGB=HCT，临床允许误差为±3%，这里RBC假性减低，计算值MHC、MCHC假性增高，则高度怀疑标本冷凝集；
2.我院根据ICSH推荐的复检规则第13条规定，MCHC超过正常上限20g/L时，就要求复检。检查标本是否有脂血、溶血、凝集及球形红细胞。根据这条规则可发现标本冷凝集现象或其他的一些异常标本。
3.我院针对第一次就诊的患者，PLT减低均要求推片镜检，排除肉眼可见的凝集或抽血不顺导致的微小凝集外，要高度警惕EDTA拮抗导致的PLT假性减低，以防误诊。
看了上面的解题思路，相信大家这会儿是不是都有自己的处理方案了。是的，首先观察标本状态，外观未见凝块，管上也未见挂壁颗粒。排除抽血原因之后进行温育，同时推片镜检，见图2。
图2
镜检结果：显示血小板大量聚集，红细胞聚集不明显。
此时，大家心里是不是有很大把握了，标本除冷凝集外，可能还伴随着EDTA拮抗。但通过查找文献，真正由EDTA拮抗导致的PLT减少案例并不多见，真正的原因还需往下看。
接着，我们找到该患者与血常规一起送过来的凝血管，充分混匀之后上机，结果如下，见图3。
图3
根据上面的结果，我们可以看到PLT并未得到纠正，反而更低。因此，基本上可以排除由EDTA拮抗导致的PLT减少。
事实上，我们还重抽了肝素管来佐证，符合推测。其次，枸橼酸钠管测出的红系结果更低，RBC、HGB、HCT不符合“3规则”更加突出，这是因为两者检测时间时差约1小时，此时红细胞冷凝集现象更加明显。
接下来，再看我们的温育结果，我们通过把血常规标本放在温浴箱中温育，每隔半小时检测一次，发现冷凝集结果并没有得到较好的纠正，血小板的值也无法准确测得。紧接着，我们开始对标本进行血浆置换，洗去冷凝集素，复测，见图4。
图4
此时，冷凝集现象基本上被纠正，而血小板却是危急值！仔细分析原因，考虑多是由于操作者操作不规范，多次血浆置换把血浆与红细胞层之间的白膜层（含血小板）吸去，造成血小板假性减少。
实验进行到现在，血浆置换对冷凝集进行了纠正，但血小板减少的问题却没有得到纠正。因此我们继续进行了1:7稀释后的末梢血（无抗凝剂）用稀释模式进行检测，结果见图5。
图5
看到现在，想必大家对最终该发送什么结果已经一目了然了吧。对的，就是最后1:7稀释温育10min后的末梢血为最终结果。
但大家是不是仍有一个疑问，血小板为什么会降低？该患者是否真患有血小板减少症呢？答案无疑是否定的。
这一点最初可通过镜检大致判断出血小板整体情况，是因为聚集导致的假性减少，接下来你只需纠正血小板计数就可以了。
事实上，我们最后了解到，患者期间服用过头孢唑肟联合莫西沙星抗感染治疗，停药后一段时间复测血常规，未经特殊处理的静脉血检验结果值恢复正常。
经过查找相关文献发现，有存在过服用头孢曲松钠导致冷凝集和血小板聚集现象，所以不排除存在头孢类抗生素导致的冷凝集现象，也不排除是因其它感染因素导致冷凝集现象的发生。
案例总结
冷凝集主要是由冷凝集素抗体引起，其本质为抗红细胞抗原的IgM抗体。正常人体内有低效价的冷凝集素，一般在16°C以下可发生凝集，30°C以上不发生凝集。
若细菌感染尤其支原体感染或者一些自身免疫性溶血性疾病则可产生高效价冷凝集素，使离体后的血液易发生冷凝集，尤其4°C时表现最强，使检验结果失真。
作为检验人要具备能一眼识别出标本是否具有冷凝集的能力。其次，针对血小板减少的患者，尤其第一次来医院就诊的，除关注患者的临床诊断，询问病史外，一定要推片镜检，因为镜检才是检验结果的“金标准”。而不是简单的复查一遍，备注上“结果复查一致”后发送，这是一种极其不负责任的表现，容易使医生误判，严重者会危及患者生命，应引起重视！
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来源：检验之声
编辑：yeah 审校：小冉