二三級公立醫院“國考”成績出爐，醫院管理者需要注意哪些方面？
撰文 | 宋昆侖
來源 | “醫學界”公衆号
國家衛健委醫政醫管局在2021年3月底和2022年1月初分别對三級、二級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況進行了通報（下文把兩次情況通報簡稱為“通報”）。
通報依據國家衛健委對2413家三級公立醫院、3074家二級公立醫院（含908家中醫類二級公立醫院）進行考核而得到結果做出來的。
“醫學界智庫”通過對比兩次考核結果分析，在上下轉病人數量、擅長病種上，二三級醫院有明顯的差異，在人才機構、薪酬管理等方面，仍需做出大幅調整。
分級診療
上轉容易，下轉難
對比兩次通報，2019年三級公立醫院向醫聯體内二級醫院或基層醫療衛生機構下轉患者1496.04萬人次（較上年有所增長），其中門急診下轉患者人次數為1251.00萬，住院下轉患者人次數為245.04萬人次。
圖源《中國衛生》雜志，下同
根據參加考核的2166家二級醫院的門急診人次數（6.88億）、出院人數（4321.98萬）總量來看，接收下轉患者的數量分别占比1.81%、5.66%。
需要補充說明，這裡的“下轉患者”并不一定代表全國所有三級醫院向下轉診的總量，這裡的“二級醫院”也不是全國所有的二級醫院的全部數量，《通報》裡提到“全國共3074家二級公立醫院（含908家中醫類二級公立醫院）參加2019年度績效考核工作，約占全國二級公立醫院總數的53%”。
但上述資料，仍然一定程度上反映出三級公立醫院門急診患者下轉較少，住院患者下轉一般。整體說明分級診療仍然是“向上移動”趨勢，二級醫院和三級醫院呈現“轉診順差”現象。
換個角度，也能說明，患者在生病之後，第一時間選擇三級醫院的動機比較明顯，“小病在基層”“康複回社群”的動機不太明顯。
此外，費用增速需要控制。2019年，二級公立醫院門診和住院次均醫藥費用增幅分别為6.75%、6.08%，門診和住院藥品次均費用增幅分别為8.36%、3.31%。同時期，三級醫院門診次均費用增幅和住院次均費用增幅分别為6.28%和5.27%，門診次均藥品費用增幅和住院次均藥品費用增幅分别為5.98%、3.23%。
借用《學習時報》原話點評，“公立醫院收入和門急診次均費用的年均增速，分别比同期的GDP和CPI年均增速高出1倍多”。
再對比根據國家衛生健康委公示情況，參加考核的3074家二級公立醫院醫療盈餘率為2.07%，但其中16.88%的醫院醫療盈餘率為負數，虧損率為24.59%；與之對比，三級醫院醫療盈餘率平均值為3.00%，虧損率為17.61%。
一邊面臨較高增速的醫療費用、醫保基金有壓力，另一邊，公立醫院面臨虧損、想提升醫療服務價格，但又不能“簡單地左手倒右手，片面地把醫療服務價格漲上去，稀釋人民群衆的改革獲得感”。
在這樣的大背景下，如何在群衆負擔總體穩定、醫保基金可承受、公立醫療機構健康發展可持續之間取得最優解，如何提升群衆在醫療保障領域的獲得感、幸福感、安全感，是所有公立醫院管理者都要認真思考的問題。
二級醫院治療正常手術、慢病患者較多
個别區域滿意度高與外轉率高并存
整體來說，二級醫院仍然開展正常手術、治療慢病患者較多，開展較為複雜的手術需在三級醫院支援和指導下完成。
根據通報，目前，高血壓、冠狀動脈粥樣硬化、支氣管炎等常見的非手術治療的内科疾病患者主要集中在二級公立醫院。
二級公立醫院中，診療疾病數量位于前5位的是腦梗死、肺炎、慢性缺血性心髒病、其他慢性阻塞性肺疾病、急性支氣管炎。
二級公立醫院中，手術數量位于前5位的是低位子宮下段剖宮産、骨折開放性複位伴内固定、闌尾切除術、其他近期産科裂傷修補術、骨置入裝置去除。
二級公立醫院病例組合指數（CMI值）中位數為0.98，仍有提升空間。在原來能夠開展的三級手術的基礎上，2019年，部分二級公立醫院又新開展了頸總動脈修補術、内鏡下蝶腭動脈結紮術、腘動脈部分切除伴人工血管置換術、聯體雙胎不等份分離術等技術，其中約50%新開展的三級手術，是在對口支援醫院的支援和指導下完成的。
同時，根據通報，2019年，全國三級公立醫院門診和住院患者滿意度分别為85.41分、91.01分，同比提升1.41分和1.01分。
其中，門診患者滿意度最高的5個省份依次為浙江省、湖南省、福建省、山東省和四川省；
住院患者滿意度最高的5個省份依次為浙江省、江蘇省、福建省、山東省和湖南省。
據統計，流出患者數量最多的省份仍然為安徽省、河北省、江蘇省、浙江省和河南省，流出患者人數有所增長。
也就是說，盡管浙江省是門診和住院患者滿意度最高的省份，但其也是流出患者較多的省份。
2019年，參加考核的二級公立醫院門診患者滿意度為84.43分,住院患者滿意度為89.32分，醫務人員滿意度為76.48分。
與同年度三級公立醫院的滿意度對比來看，二級公立醫院門診患者、住院患者和醫務人員滿意度分别低0.98分、1.69分和2.36分。
二三級醫院的住院患者對于膳食、出入院資訊及手續的滿意程度均呈現相對較低的情況。
人才機構、薪酬管理
亟需得到更科學的調整
二三級公立醫院的人才結構和數量需要調整。
根據通報，大部分二級公立醫院的麻醉醫師占比約為3%~5%，兒科醫師占比約為3%~8%，中醫醫師占比約為5%~15%。中醫醫師數量大概約分别為麻醉醫師、兒科醫師的2-3倍。
而重症醫師、病理醫師呈現較為緊缺的情況，分别占比約為0.2%~1%、0.4%~1.6%。
2019年，全國二級公立醫院醫護比為1:1.55，超過全國醫療衛生服務體系規劃綱要提出2020年達到1:1.25的目标要求。僅憑這一資料，無法說明是醫生較少還是護理人員較多。無論補足哪一方，都會面臨“人員經費占比超過40%”的尴尬局面。人員結構調整、薪酬改革勢在必行。
根據《通報》，二級公立醫院在人才培養經費投入占比為0.38%，繼續教育與學習缺乏醫院的資金支援。
滿意度方面，雖然患者滿意度穩定在較高水準，但醫務人員滿意度整體仍然偏低。資料顯示，2019年，二三級醫院醫務人員滿意度分别為76.48分、78.76分，醫務人員積極性有待進一步調動。
總之，“國考”的目的不僅僅是為了考核，而是為了發現問題的同時，提升醫院管理水準。以問題為導向，查找醫院管理和醫療服務等方面存在的的差距，提升公立醫院管理水準，持續改善醫療服務，不斷滿足人民群衆醫療健康需要。
在醫院管理者看來，每年一度的績效考核已經成為醫院營運發展的“指揮棒”，也成為懸在管理者頭頂上無形的“達摩克裡斯之劍”。但“國考”成績出來之後，關鍵是結果怎麼用，這才是最重要的。公立醫院要正确看待和運用績效考核結果，取長補短。
最後要提醒的是，仍有47%的二級公立醫院沒有參加“國考”，其備戰經驗有限，需要提高認識和水準。
來源：醫學界智庫
作者：宋昆侖
責編：萬順順
校對：臧恒佳
制版：薛嬌